Peroperační analgetická účinnost bloku quadratus lumborum vs epidurální u radikální cystektomie

1. Pozadí a zdůvodnění:

   Rakovina močového měchýře je devátou nejčastější rakovinou na světě, přičemž je značně běžná v rozvinutých i rozvojových zemích. Rakovina močového měchýře je nejčastějším zhoubným nádorem u egyptských mužů a dříve byla připisována infekci Schistosoma, hlavním rizikovým faktorem pro spinocelulární karcinom (SCC). V poslední době se výskyt karcinomu z přechodných buněk (TCC) zvyšuje, zatímco SCC klesá. Vystavení tabákovému kouři, pracovním toxinům a environmentálním zdrojům těžkých kovů, jako je arsen, jsou hlavními hlášenými rizikovými faktory pro TCC.

   Akutní peroperační léčba bolesti je předmětem pozornosti zejména u velkých břišních operací, jako je radikální cystektomie. Špatná peroperační léčba bolesti, zejména u velkých břišních operací, může vést ke zhoršení jak fyziologického, tak psychického stavu pacienta vedoucí k úzkosti, stresu a nespokojenosti pacienta a zároveň vést k silným bolestem břicha a sníženým respiračním funkcím v důsledku poruchy funkce pomocných dýchacích svalů. což může urychlit mělké dýchání, atelektázu, zadržené sekrety a také nedostatek spolupráce pacienta.

   Adekvátní multimodální peroperační léčba bolesti obecně zlepšuje zotavení a přežití pacienta v důsledku snížené chirurgické stresové reakce, což vede k lepším imunologickým funkcím a koagulačnímu profilu, a tím zlepšuje výsledek operace.

   Perioperační epidurální analgezie byla spojena se zlepšením celkového přežití, ale ne se snížením recidivy rakoviny. Pacienti, kteří dostávali epidurální analgezii s celkovou anestezií nebo bez ní, však vykazovali delší přežití po dobu 5 let po operaci než pacienti, kteří dostávali samotnou celkovou anestezii, což může souviset s lepším imunologickým profilem a sníženou odpovědí na stres ve skupině pacientů s regionální anestezií.

   Epidurální analgezie pro peroperační léčbu bolesti prokázala dřívější zotavení na jednotce postanestetické péče (PACU) s lepší tolerancí bolesti a dýchání a sníženou potřebou intravenózního podávání opioidů. Bylo zjištěno, že peroperační kontinuální epidurální analgezie zkracuje dobu hospitalizace u pacientů podstupujících velké břišní operace.

   Blok Quadratus lumborum (QL) byl poprvé popsán Blancem a dříve byl nazýván (zadní přístup TAP bloku). Dobrovolníci pro QL šíření lokálního anestetika prokázali dobré rozšíření lokálních anestetik z T4 do L1, což dokazuje adekvátnost QL bloku pro analgezii při operacích zadní i přední břišní oblasti. Provádějí se další studie s cílem posoudit přiměřenost QL bloku jako analgetické techniky pro velké břišní operace.

   Perioperační analgezie využívající QL blok s ipsilaterální technikou po menších břišních operacích prokázala sníženou potřebu intravenózního podávání opioidů a také ukázala slibné výsledky pro adekvátní peroperační analgezii po velkých břišních operacích.

   Mnoho zpráv naznačuje, že blokáda QL může poskytnout adekvátní analgezii nejen pro somatické bolesti břišní stěny, ale také pro silnou viscerální bolest. Mechanismus analgezie viscerální bolesti není plně objasněn, ale předpokládá se, že je způsoben paravertebrálním šířením injikovaného lokálního anestetika.

   Časné pooperační chůze pacientů s karcinomem močového měchýře podstupujících radikální cystektomii lze dosáhnout pomocí QL blokády, která má pozitivní dopad jak na výsledek operace, tak na přežití pacienta. Pacienti s radikální cystektomií, kteří dostávali QL blok, vykazovali kratší dobu hospitalizace s dřívějším propuštěním kvůli adekvátní dlouhodobé analgezii a časné chůzi.

2. Cíle:

   Primární výsledek:

   Testovat proveditelnost, účinnost a bezpečnost kontinuální peroperační QL blokády pro peroperační léčbu bolesti u pacientů s karcinomem močového měchýře podstupujících radikální cystektomii ve srovnání s kontinuální perioperační epidurální analgezií u stejného chirurgického zákroku.

3. Studovat design:

   • Tato studie bude prospektivní randomizovanou kontrolovanou studií.
   • Studie bude předložena Institutional Review Board (IRB) k posouzení.

4. Seznam korelačních studií:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Blokáda Quadratus lumborum pro pooperační bolest po císařském řezu: randomizovaná kontrolovaná studie. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W a Shetty N (2016). Blok quadratus lumborum versus rovinný blok transversus abdominis pro pooperační bolest po porodu císařským řezem: randomizovaná kontrolovaná studie. Regionální anestezie a medicína bolesti, 41(6), 757-762.

5. Studijní metody:

   • Zásahy:

   Předintervenční příprava:

   • Sedace pro všechny pacienty před analgetickým výkonem na předoperační přípravné místnosti s použitím midazolamu (0,02 mg/kg) intravenózně.
   • Pacienti budou znovu poučeni o krocích našeho anestetického postupu podle každé skupiny.
   • Standardní monitorování ASA u všech pacientů před a během anestetického výkonu.
   • Anesteziologický výkon bude zahájen na předoperační přípravně formou regionálního bloku podle každé ze studijních skupin se zavedením katétru a posouzením úspěšnosti výkonu, jak bude uvedeno dále.
   • Pacienti budou podrobeni buď blokádě quadratus lumborum nebo zavedení epidurálního katétru a analgezii, jak je popsáno dále.
   • Úspěšnost zavedení katétru bude hodnocena pomocí 5 ml lidokainu 5% na injekci katétru před pokračováním v pravidelných dávkách anestetika. Úroveň analgezie T4 bude dostatečná pro umožnění převozu pacientů na operační sál k provedení celkové anestezie a chirurgického výkonu.
   • Rutinní vyšetření všech pacientů včetně posouzení pacientovy anamnézy, klinického vyšetření, laboratorních vyšetření (funkce ledvin a jater, CBC a koagulační profil), EKG bude provedeno u všech pacientů starších 40 let a echokardiografie u pacientů s podezřením na kardiomyopatie lékařským anamnéza nebo předoperační vyšetření. RTG hrudníku pro všechny pacienty s podezřením na respirační onemocnění.
   • Pacienti budou během operace kontinuálně sledováni pro případné další komplikace související s anestetickými technikami a se samotnou operací.
   • Pacienti budou po operaci sledováni na PACU, aby byla zajištěna hemodynamická stabilita, adekvátní analgezie a pozornost na případné komplikace, které mohou nastat v důsledku použitých anestetik nebo chirurgických technik.
   • Pacienti budou propuštěni pomocí modifikovaného Aldreteho skórovacího systému, skóre 9 a více bude postačovat pro bezpečné propuštění pacienta na oddělení k dalšímu sledování, pokračování v analgetických technikách a posouzení adekvátnosti analgezie po operaci.

   • Doba propuštění pacientů do dosažení dostatečného Aldreteho skóre pro každou studijní skupinu bude vypočtena a zahrnuta do parametrů studie pro další posouzení bezpečnosti a účinnosti použitých analgetických technik.

     • Možná rizika:

   • Ortostatická hypotenze.
   • Hemodynamická nestabilita (např. bradykardie, změny EKG, tachykardie).

   • Toxicita lokálních anestetik.

     • Zdroj financování:

   Žádný zdroj financování.

   • Časový rozvrh:

     • Studie má být zahájena v roce 2018 a očekává se, že bude dokončena v roce 2020.
     • Předpokládané datum vydání je rok 2020.
   • Výhody studia:

   Testovat proveditelnost, účinnost a bezpečnost kontinuální peroperační QL blokády pro peroperační léčbu bolesti u pacientů s karcinomem močového měchýře podstupujících radikální cystektomii ve srovnání s kontinuální perioperační epidurální analgezií u stejného chirurgického zákroku.

   • Možné riziko:

   • Ortostatická hypotenze.
   • Hemodynamická nestabilita (např. bradykardie, změny EKG, tachykardie).
   • Toxicita lokálních anestetik.

6. Ochrana soukromí a důvěrnosti informací pacientů:

   Sběr a prezentace dat budou anonymní a soukromí a důvěrnost budou chráněny podle maximálních možných standardů.

7. Publikační zásady:

Jakýkoli článek vzešlý z této práce bude nést jména všech účastníků a jmenná pořadí podle míry přínosu pro interpretaci dat a psaní rukopisu. Další externí autoři mohou být přidáni, pokud doplní obsah a splňují podmínky pro autorství podle mezinárodních standardů.