Eficiencia analgésica perioperatoria del bloqueo del cuadrado lumbar vs epidural en cistectomía radical

1. Antecedentes y justificación:

   El cáncer de vejiga es el noveno cáncer más común en el mundo y es considerablemente común tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común entre los hombres egipcios y anteriormente se había atribuido a la infección por esquistosoma, un factor de riesgo importante para el carcinoma de células escamosas (SCC). Recientemente, la incidencia del carcinoma de células transicionales (TCC) ha aumentado mientras que el SCC ha disminuido. La exposición al humo del tabaco, las toxinas ocupacionales y las fuentes ambientales de metales pesados ​​como el arsénico son los principales factores de riesgo informados para el TCC.

   El manejo del dolor perioperatorio agudo ha sido objeto de atención, especialmente en cirugías abdominales mayores como la cistectomía radical. El manejo deficiente del dolor perioperatorio, especialmente con cirugías abdominales mayores, puede conducir al deterioro del estado fisiológico y psicológico del paciente, lo que genera ansiedad, estrés e insatisfacción del paciente, al mismo tiempo que provoca dolor abdominal intenso y disminución de las funciones respiratorias debido a la alteración de la función de los músculos respiratorios accesorios. lo que puede precipitar respiración superficial, atelectasia, retención de secreciones y también falta de cooperación del paciente.

   El manejo adecuado del dolor perioperatorio multimodal mejora la recuperación y la supervivencia del paciente en una perspectiva general debido a la disminución de la respuesta al estrés quirúrgico que conduce a mejores funciones inmunológicas y perfil de coagulación y, por lo tanto, mejora el resultado de la cirugía.

   La analgesia epidural perioperatoria se ha asociado con una mejor supervivencia general, pero no con una reducción de la recurrencia del cáncer. Sin embargo, los pacientes que recibieron analgesia epidural con o sin anestesia general han mostrado una mayor supervivencia durante un período de 5 años después de la operación que aquellos que recibieron anestesia general sola, lo que puede estar relacionado con un mejor perfil inmunológico y una menor respuesta al estrés en el grupo de pacientes con anestesia regional.

   La analgesia epidural para el manejo del dolor perioperatorio ha demostrado una recuperación más temprana en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) con mejor tolerancia respiratoria y al dolor y menor necesidad de administración intravenosa de opioides. Se descubrió que la analgesia epidural continua perioperatoria reduce la estancia hospitalaria de los pacientes que se someten a cirugías abdominales mayores.

   El bloqueo de Quadratus lumborum (QL) fue descrito por primera vez por Blanco y anteriormente se denominó (el abordaje posterior del bloqueo TAP). Los voluntarios para la difusión QL de anestésicos locales han mostrado una buena difusión de anestésicos locales de T4 a L1, lo que demuestra la idoneidad del bloqueo QL para la analgesia en cirugías de la región abdominal posterior y anterior. Se están realizando más estudios para evaluar la idoneidad del bloqueo QL como técnica analgésica para cirugías abdominales mayores.

   La analgesia perioperatoria mediante bloqueo QL con la técnica ipsilateral después de cirugías abdominales menores ha mostrado una menor necesidad de administración intravenosa de opioides y también ha mostrado resultados prometedores para una analgesia perioperatoria adecuada después de cirugías abdominales mayores.

   Muchos informes han sugerido que el bloqueo QL puede proporcionar una analgesia adecuada no solo para el dolor somático de la pared abdominal sino también para el dolor visceral intenso. El mecanismo para la analgesia del dolor visceral no se comprende por completo, pero se sugiere que se debe a la propagación paravertebral del anestésico local inyectado.

   La deambulación posoperatoria temprana de los pacientes con cáncer de vejiga que se someten a una cistectomía radical se puede lograr mediante el bloqueo QL, que tiene un impacto positivo tanto en el resultado quirúrgico como en la supervivencia del paciente. Los pacientes con cistectomía radical que reciben bloqueo QL han mostrado una disminución de la estancia hospitalaria con un alta más temprana debido a una analgesia adecuada de larga duración y una deambulación temprana.

2. Objetivos:

   Resultado primario:

   Probar la viabilidad, la eficiencia y la seguridad del bloqueo QL perioperatorio continuo para el tratamiento del dolor perioperatorio en pacientes con cáncer de vejiga sometidos a cistectomía radical en comparación con la analgesia epidural perioperatoria continua para el mismo procedimiento quirúrgico.

3. Diseño del estudio:

   • Este estudio será un estudio controlado aleatorio prospectivo.
   • El estudio se enviará a la Junta de Revisión Institucional (IRB) para su revisión.

4. Lista de Estudios Correlativos:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Bloqueo de Quadratus lumborum para el dolor posoperatorio después de una cesárea: un ensayo controlado aleatorio. Revista Europea de Anestesiología (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W y Shetty N (2016). Bloqueo del cuadrado lumbar versus bloqueo del plano del transverso del abdomen para el dolor posoperatorio después del parto por cesárea: un ensayo controlado aleatorio. Anestesia regional y analgésicos, 41(6), 757-762.

5. Métodos de estudio:

   • Intervenciones:

   Preparación previa a la intervención:

   • Sedación para todos los pacientes antes del procedimiento analgésico en la sala de preparación preoperatoria utilizando midazolam (0,02 mg/kg) por vía intravenosa.
   • Se volverá a instruir a los pacientes sobre los pasos de nuestro procedimiento anestésico según cada grupo.
   • Monitoreo estándar de ASA para todos los pacientes antes y durante el procedimiento anestésico.
   • El procedimiento anestésico se iniciará en la sala de preparación preoperatoria en forma de bloqueo regional según cada uno de los grupos de estudio con inserción de catéter y evaluación del éxito del procedimiento como se comenta más adelante.
   • Se someterá a los pacientes a un bloqueo del cuadrado lumbar oa la inserción de un catéter epidural y analgesia como se describe más adelante.
   • El éxito de la inserción del catéter se evaluará utilizando 5ml de lidocaína al 5% por inyección del catéter antes de proceder con las dosis anestésicas regulares. El nivel de analgesia de T4 será satisfactorio para permitir el traslado de pacientes al quirófano para proceder con la anestesia general y el procedimiento quirúrgico.
   • La evaluación de rutina de todos los pacientes, incluida la evaluación del historial médico del paciente, el examen clínico, las investigaciones de laboratorio (funciones renal y hepática, CBC y perfil de coagulación), se realizará un ECG en todos los pacientes mayores de 40 años y una ecocardiografía para pacientes con sospecha de cardiomiopatías por médico. historia clínica o examen preoperatorio. Radiografía de tórax para todos los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias.
   • Los pacientes estarán sujetos a un seguimiento continuo durante la cirugía para cualquier otra complicación relacionada con las técnicas anestésicas y con la cirugía en sí.
   • Los pacientes serán monitoreados en la PACU en el postoperatorio para asegurar la estabilidad hemodinámica, la analgesia adecuada y la atención de las posibles complicaciones que puedan ocurrir debido a las técnicas anestésicas o quirúrgicas utilizadas.
   • Los pacientes serán dados de alta utilizando el sistema de puntuación de Aldrete modificado, una puntuación de 9 o más será suficiente para el alta segura del paciente a la sala para un seguimiento adicional, la continuación de las técnicas analgésicas y la evaluación de la idoneidad de la analgesia después de la operación.

   • El tiempo de alta de los pacientes hasta alcanzar una puntuación de Aldrete suficiente para cada grupo de estudio se calculará e incluirá en los parámetros del estudio para una evaluación adicional de la seguridad y la eficacia de las técnicas analgésicas utilizadas.

     • Posibles riesgos:

   • Hipotensión ortostática.
   • Inestabilidad hemodinámica (p. bradicardia, cambios en el ECG, taquicardia).

   • Toxicidad de los anestésicos locales.

     • Fuente de financiación:

   Sin fuente de financiación.

   • Plan de tiempo:

     • El estudio se iniciará en 2018 y se espera que esté terminado en 2020.
     • La fecha prevista de publicación es 2020.
   • Beneficios del estudio:

   Probar la viabilidad, la eficiencia y la seguridad del bloqueo QL perioperatorio continuo para el tratamiento del dolor perioperatorio en pacientes con cáncer de vejiga sometidos a cistectomía radical en comparación con la analgesia epidural perioperatoria continua para el mismo procedimiento quirúrgico.

   • Riesgo posible:

   • Hipotensión ortostática.
   • Inestabilidad hemodinámica (p. bradicardia, cambios en el ECG, taquicardia).
   • Toxicidad de los anestésicos locales.

6. Protección de la privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes:

   La recopilación y presentación de datos será anónima y tanto la privacidad como la confidencialidad estarán protegidas con los máximos estándares posibles.

7. Política de publicación:

Cualquier artículo que surja de este trabajo llevará los nombres de todos los participantes con el orden de los nombres según el grado de contribución a la interpretación de datos y redacción del manuscrito. Se pueden agregar autores externos adicionales si se suman al contenido y califican para la autoría según los estándares internacionales.