Quadratus lumborum Blockin ja epiduraalin perioperatiivinen analgeettinen tehokkuus radikaalissa kystectomiassa

1. Tausta ja perustelut:

   Virtsarakon syöpä on yhdeksänneksi yleisin syöpä maailmassa, vaikka se on huomattavan yleinen sekä kehittyneissä että kehitysmaissa. Virtsarakon syöpä on yleisin pahanlaatuinen syöpä egyptiläisillä miehillä, ja sen on aiemmin katsottu johtuvan schistosoma-infektiosta, joka on tärkeä riskitekijä okasolusyöpään (SCC). Viime aikoina siirtymävaiheen solusyövän (TCC) esiintyvyys on lisääntynyt, kun taas SCC on vähentynyt. Altistuminen tupakansavulle, työperäisille myrkyille ja ympäristön raskasmetallilähteille, kuten arseenille, ovat tärkeimmät raportoidut TCC:n riskitekijät.

   Akuutin perioperatiivisen kivun hoitoon on kiinnitetty huomiota erityisesti suurissa vatsan leikkauksissa, kuten radikaalissa kystectomiassa. Huono perioperatiivinen kivun hallinta varsinkin suurissa vatsaleikkauksissa voi johtaa potilaan sekä fysiologisen että psykologisen tilan heikkenemiseen, mikä johtaa ahdistuneisuuteen, stressiin ja potilaan tyytymättömyyteen, mutta johtaa myös vakavaan vatsakipuun ja hengitystoimintojen heikkenemiseen apuhengityslihasten heikentyneen toiminnan vuoksi. mikä voi aiheuttaa pinnallista hengitystä, atelektaasia, eritteiden kerääntymistä ja myös potilaan yhteistyön puutetta.

   Riittävä multimodaalinen perioperatiivisen kivun hallinta parantaa potilaan toipumista ja eloonjäämistä yleisesti ottaen heikentyneen kirurgisen stressivasteen ansiosta, mikä parantaa immunologisia toimintoja ja hyytymisprofiilia ja parantaa siten leikkauksen tulosta.

   Perioperatiivinen epiduraalikipuvaikutus on yhdistetty parantuneeseen kokonaiseloonjäämiseen, mutta ei vähentänyt syövän uusiutumista. Potilaat, jotka saavat epiduraalia analgesiaa yleisanestesian kanssa tai ilman sitä, ovat kuitenkin osoittaneet pidempään eloonjäämisaikaa 5 vuoden ajan leikkauksen jälkeen kuin pelkkää yleisanestesiaa saaneet potilaat, mikä voi liittyä parempaan immunologiseen profiiliin ja alentuneeseen stressivasteeseen aluepuudutuksen potilasryhmässä.

   Perioperatiivisen kivun hallintaan tarkoitettu epiduraalinen analgesia on osoittanut varhaisemman toipumisen postanestesian hoitoyksikössä (PACU) paremmalla kipu- ja hengityssietokyvyllä ja vähentyneellä suonensisäisen opioidien annon tarpeella. Perioperatiivisen jatkuvan epiduraalikivun todettiin vähentävän sairaalahoitoa potilailla, joille tehdään suuria vatsaleikkauksia.

   Quadratus lumborum (QL) -tukoksen kuvasi ensimmäisenä Blanco, ja sitä kutsuttiin aiemmin (TAP-salpauksen posteriorinen lähestymistapa). Paikallispuudutuksen QL-levityksen vapaaehtoiset ovat osoittaneet paikallispuudutteiden hyvän leviämisen T4:stä L1:een, mikä osoittaa QL-salpauksen riittävyyden analgesiaan sekä taka- että etuvatsan alueen leikkauksissa. Lisätutkimuksia tehdään QL-salpauksen riittävyyden arvioimiseksi kipua lievittävänä tekniikkana suurissa vatsan leikkauksissa.

   Perioperatiivinen analgesia käyttäen QL-salpausta ipsilateraalisella tekniikalla pienten vatsaleikkausten jälkeen on osoittanut vähentyneen opioidien suonensisäisen annon tarpeen, ja se on myös osoittanut lupaavia tuloksia riittävässä perioperatiivisessa analgesiassa suurten vatsaleikkausten jälkeen.

   Monet raportit ovat ehdottaneet, että QL-salpaus voi tarjota riittävän kivunlievityksen vatsan seinämän somaattisen kivun lisäksi myös vakavaan viskeraaliseen kipuun. Viskeraalisen kivun analgesian mekanismia ei täysin ymmärretä, mutta sen oletetaan johtuvan ruiskeen paikallispuudutuksen paravertebraalisesta leviämisestä.

   Radikaaliin kystektomiaan saavien virtsarakon syöpäpotilaiden varhainen postoperatiivinen ambulaatio voidaan saavuttaa käyttämällä QL-salpausta, jolla on positiivinen vaikutus sekä leikkaustulokseen että potilaan eloonjäämiseen. Radikaalikystektomiapotilaat, jotka saavat QL-salpausta, ovat osoittaneet vähentyneen sairaalahoidon ja aikaisemmin kotiutumisen johtuen riittävästä pitkäkestoisesta kivunlievityksestä ja varhaisesta ambulaatiosta.

2. Tavoitteet:

   Ensisijainen tulos:

   Testaa jatkuvan perioperatiivisen QL-salpauksen toteutettavuutta, tehokkuutta ja turvallisuutta perioperatiivisen kivun hallinnassa virtsarakkosyöpäpotilailla, joille tehdään radikaali kystectomia, verrattuna jatkuvaan perioperatiiviseen epiduraaliseen analgesiaan samassa kirurgisessa toimenpiteessä.

3. Opintosuunnitelma:

   • Tämä tutkimus on Prospective Randomized Controlled Study.
   • Tutkimus toimitetaan Institutional Review Boardin (IRB) tarkastettavaksi.

4. Luettelo korrelatiivisista tutkimuksista:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum -salpaus leikkauksen jälkeiseen kipuun keisarinleikkauksen jälkeen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. European Journal of Anesthesiology (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W ja Shetty N (2016). Quadratus lumborum -salpaus vs. poikittais-vatsa-alkaus leikkauksen jälkeiseen kipuun keisarinleikkauksen jälkeen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Alueellinen anestesia ja kipulääketiede, 41(6), 757-762.

5. Tutkimusmenetelmät:

   • Interventiot:

   Interventiota edeltävä valmistelu:

   • Kaikille potilaille sedaatio ennen analgeettista toimenpidettä ennen leikkausta valmistelevassa huoneessa käyttäen midatsolaamia (0,02 mg/kg) suonensisäisesti.
   • Potilaita opastetaan uudelleen anestesiatoimenpiteemme vaiheista kunkin ryhmän mukaan.
   • Normaali ASA-seuranta kaikille potilaille ennen anestesiatoimenpiteen aikana ja sen aikana.
   • Anestesiatoimenpiteet aloitetaan preoperatiivisessa valmisteluhuoneessa aluelohkon muodossa kunkin tutkimusryhmän mukaan katetrin asetuksella ja toimenpiteen onnistumisen arvioinnilla, kuten myöhemmin käsitellään.
   • Potilaille suoritetaan joko quadratus lumborum -katkos tai epiduraalikatetrin sisäänvienti ja kivunlievitys jäljempänä kuvatulla tavalla.
   • Katetrin asettamisen onnistuminen arvioidaan käyttämällä 5 ml lidokaiinia 5 % katetriinjektiota kohden ennen kuin jatkat tavallisilla anestesiaannoksilla. T4:n analgesiataso on tyydyttävä, jotta potilaat voidaan siirtää OR:iin yleisanestesiaan ja kirurgiseen toimenpiteeseen.
   • Kaikkien potilaiden rutiiniarviointi, mukaan lukien potilaan sairaushistorian arviointi, kliininen tutkimus, laboratoriotutkimukset (munuaisten ja maksan toiminta, CBC ja hyytymisprofiili), EKG suoritetaan kaikille yli 40-vuotiaille potilaille ja kaikukardiografia potilaille, joilla epäillään kardiomyopatiaa. historia tai leikkausta edeltävä tutkimus. Rintakehän röntgenkuvaus kaikille potilaille, joilla epäillään hengitystiesairauksia.
   • Potilaita seurataan jatkuvasti leikkauksen aikana anestesiatekniikoihin ja itse leikkaukseen liittyvien lisäkomplikaatioiden varalta.
   • Potilaita seurataan PACU:ssa leikkauksen jälkeen hemodynaamisen vakauden, riittävän kivunlievityksen ja käytettyjen anestesia- tai kirurgisten tekniikoiden aiheuttamien mahdollisten komplikaatioiden varalta.
   • Potilaat kotiutetaan käyttäen muokattua Aldreten pisteytysjärjestelmää, vähintään 9 pistemäärä riittää potilaan turvalliseen kotiuttamiseen osastolle jatkoseurantaa, analgeettisten tekniikoiden jatkamista ja analgesian riittävyyden arviointia varten leikkauksen jälkeen.

   • Potilaiden kotiutusaika riittävän Aldreten pistemäärän saavuttamiseen kullekin tutkimusryhmälle lasketaan ja sisällytetään tutkimusparametreihin käytettyjen analgeettisten tekniikoiden turvallisuuden ja tehokkuuden arvioimiseksi.

     • Mahdolliset riskit:

   • Ortostaattinen hypotensio.
   • Hemodynaaminen epävakaus (esim. bradykardia, EKG-muutokset, takykardia).

   • Paikallispuudutustoksisuus.

     • Rahoituslähde:

   Ei rahoituslähdettä.

   • Aika suunnitelma:

     • Selvitys on tarkoitus aloittaa vuonna 2018 ja sen odotetaan valmistuvan vuonna 2020.
     • Arvioitu julkaisupäivä on 2020.
   • Tutkimuksen hyödyt:

   Testaa jatkuvan perioperatiivisen QL-salpauksen toteutettavuutta, tehokkuutta ja turvallisuutta perioperatiivisen kivun hallinnassa virtsarakkosyöpäpotilailla, joille tehdään radikaali kystectomia, verrattuna jatkuvaan perioperatiiviseen epiduraaliseen analgesiaan samassa kirurgisessa toimenpiteessä.

   • Mahdollinen riski:

   • Ortostaattinen hypotensio.
   • Hemodynaaminen epävakaus (esim. bradykardia, EKG-muutokset, takykardia).
   • Paikallispuudutustoksisuus.

6. Yksityisyyden suoja ja potilaiden tietojen luottamuksellisuus:

   Tiedonkeruu ja esittäminen on anonyymiä ja sekä yksityisyys että luottamuksellisuus suojataan mahdollisimman hyvin.

7. Julkaisupolitiikka:

Kaikki tästä työstä johtuvat artikkelit sisältävät kaikkien osallistujien nimet nimijärjestyksellä sen mukaan, kuinka paljon on osallistunut tietojen tulkintaan ja käsikirjoituksen kirjoittamiseen. Muita ulkopuolisia tekijöitä voidaan lisätä, jos he lisäävät sisältöä ja täyttävät kansainvälisten standardien mukaiset tekijät.