Eficiência analgésica perioperatória do bloqueio do quadrado lombar versus epidural em cistectomia radical

1. Antecedentes e justificativa:

   O câncer de bexiga é o nono câncer mais comum no mundo, sendo consideravelmente comum em países desenvolvidos e em desenvolvimento. O câncer de bexiga é a neoplasia maligna mais comum entre os homens egípcios e havia sido anteriormente atribuído à infecção por Schistosoma, um importante fator de risco para o carcinoma de células escamosas (CEC). Recentemente, a incidência de carcinoma de células transicionais (CCT) tem aumentado, enquanto o SCC tem diminuído. A exposição à fumaça do tabaco, toxinas ocupacionais e fontes ambientais de metais pesados, como o arsênico, são os principais fatores de risco relatados para TCC.

   O manejo da dor perioperatória aguda tem sido motivo de atenção principalmente em cirurgias abdominais de grande porte como a cistectomia radical. O mau controle da dor perioperatória, especialmente em grandes cirurgias abdominais, pode levar à deterioração do estado fisiológico e psicológico do paciente, levando à ansiedade, estresse e insatisfação do paciente, além de causar dor abdominal intensa e funções respiratórias diminuídas devido ao comprometimento da função dos músculos respiratórios acessórios. o que pode precipitar respiração superficial, atelectasia, retenção de secreções e também falta de cooperação do paciente.

   O manejo adequado da dor perioperatória multimodal melhora a recuperação e a sobrevida do paciente em uma perspectiva geral devido à diminuição da resposta ao estresse cirúrgico, levando a melhores funções imunológicas e perfil de coagulação e, portanto, melhorando o resultado da cirurgia.

   A analgesia epidural perioperatória tem sido associada à melhora da sobrevida global, mas não à redução da recorrência do câncer. No entanto, os pacientes que receberam analgesia peridural com ou sem anestesia geral mostraram maior sobrevida em 5 anos de pós-operatório do que aqueles que receberam apenas anestesia geral, o que pode estar relacionado a um melhor perfil imunológico e diminuição da resposta ao estresse no grupo de pacientes com anestesia regional.

   A analgesia peridural para controle da dor perioperatória provou uma recuperação mais precoce na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), com melhor dor e tolerância respiratória e menor necessidade de administração intravenosa de opioides. Constatou-se que a analgesia peridural contínua perioperatória reduz a permanência hospitalar de pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte.

   O bloqueio do quadrado lombar (QL) foi descrito pela primeira vez por Blanco e foi chamado anteriormente (abordagem posterior do bloqueio TAP). Voluntários para distribuição QL de anestésico local mostraram uma boa distribuição de anestésicos locais de T4 a L1, provando a adequação do bloqueio QL para analgesia em cirurgias da região abdominal posterior e anterior. Novos estudos estão sendo feitos para avaliar a adequação do bloqueio do QL como técnica analgésica para cirurgias abdominais de grande porte.

   A analgesia perioperatória com bloqueio do QL pela técnica ipsilateral após pequenas cirurgias abdominais mostrou diminuição da necessidade de administração intravenosa de opioides e também mostrou resultados promissores para adequada analgesia perioperatória após cirurgias abdominais de grande porte.

   Muitos relatos sugeriram que o bloqueio QL pode fornecer analgesia adequada não apenas para dor somática da parede abdominal, mas também para dor visceral intensa. O mecanismo de analgesia da dor visceral não é totalmente compreendido, mas sugere-se que seja devido à disseminação paravertebral do anestésico local injetado.

   A deambulação pós-operatória precoce de pacientes com câncer de bexiga submetidos a cistectomia radical pode ser alcançada usando o bloqueio QL, que tem um impacto positivo no resultado cirúrgico e na sobrevida do paciente. Pacientes com cistectomia radical recebendo bloqueio do QL mostraram diminuição da permanência hospitalar com alta precoce devido à analgesia adequada de longa duração e deambulação precoce.

2. Objetivos.

   Resultado primário:

   Testar a viabilidade, eficiência e segurança do bloqueio QL perioperatório contínuo para o controle da dor perioperatória em pacientes com câncer de bexiga submetidos a cistectomia radical em comparação com a analgesia peridural contínua perioperatória para o mesmo procedimento cirúrgico.

3. Design de estudo:

   • Este estudo será um Estudo Prospectivo Randomizado Controlado.
   • O estudo será submetido ao Conselho de Revisão Institucional (IRB) para revisão.

4. Lista de Estudos Correlativos:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Bloqueio do quadrado lombar para dor pós-operatória após cesariana: um estudo controlado randomizado. Jornal Europeu de Anestesiologia (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W e Shetty N (2016). Bloqueio do quadrado lombar versus bloqueio do plano transverso do abdome para dor pós-operatória após cesariana: um estudo controlado randomizado. Anestesia regional e medicina da dor, 41(6), 757-762.

5. Métodos de estudo:

   • Intervenções:

   Preparação pré-intervenção:

   • Sedação para todos os pacientes antes do procedimento analgésico na sala de preparo pré-operatório com midazolam (0,02 mg/kg) por via intravenosa.
   • Os pacientes serão reorientados sobre as etapas do procedimento anestésico de acordo com cada grupo.
   • Monitoramento ASA padrão para todos os pacientes antes e durante o procedimento anestésico.
   • O procedimento anestésico terá início na sala de preparo pré-operatório na forma de bloqueio regional de acordo com cada um dos grupos de estudo com inserção do cateter e avaliação do sucesso do procedimento conforme discutido a seguir.
   • Os pacientes serão submetidos a bloqueio do quadrado lombar ou inserção de cateter peridural e analgesia conforme descrito mais adiante.
   • O sucesso da inserção do cateter será avaliado usando 5ml de lidocaína 5% por injeção de cateter antes de prosseguir com as doses regulares de anestésico. O nível de analgesia de T4 será satisfatório para permitir a transferência de pacientes para SO para prosseguir com anestesia geral e procedimento cirúrgico.
   • Avaliação de rotina de todos os pacientes, incluindo avaliação do histórico médico do paciente, exame clínico, investigações laboratoriais (funções renais e hepáticas, hemograma completo e perfil de coagulação), ECG será realizado em todos os pacientes acima de 40 anos e ecocardiograma para pacientes com suspeita de cardiomiopatias pelo médico histórico ou exame pré-operatório. Radiografia de tórax para todos os pacientes com suspeita de doenças respiratórias.
   • Os pacientes serão submetidos a monitoramento contínuo durante a cirurgia para quaisquer outras complicações relacionadas às técnicas anestésicas e à própria cirurgia.
   • Os pacientes serão monitorados na SRPA no pós-operatório para garantir estabilidade hemodinâmica, analgesia adequada e atenção para possíveis complicações que possam ocorrer devido às técnicas anestésicas ou cirúrgicas utilizadas.
   • Os pacientes receberão alta usando o sistema de pontuação de Aldrete modificado, uma pontuação de 9 ou mais será suficiente para alta segura do paciente para a enfermaria para monitoramento adicional, continuação das técnicas analgésicas e avaliação da adequação da analgesia pós-operatória.

   • O tempo de alta dos pacientes até atingir escore de Aldrete suficiente para cada grupo de estudo será calculado e incluído nos parâmetros do estudo para posterior avaliação da segurança e eficiência das técnicas analgésicas utilizadas.

     • Possíveis riscos:

   • Hipotensão ortostática.
   • Instabilidade hemodinâmica (ex. bradicardia, alterações eletrocardiográficas, taquicardia).

   • Toxicidade do anestésico local.

     • Fonte de Financiamento:

   Sem fonte de financiamento.

   • Plano de tempo:

     • O estudo será iniciado em 2018 e deverá ser concluído em 2020.
     • A previsão de publicação é 2020.
   • Benefícios do estudo:

   Testar a viabilidade, eficiência e segurança do bloqueio QL perioperatório contínuo para o controle da dor perioperatória em pacientes com câncer de bexiga submetidos a cistectomia radical em comparação com a analgesia peridural contínua perioperatória para o mesmo procedimento cirúrgico.

   • Risco Possível:

   • Hipotensão ortostática.
   • Instabilidade hemodinâmica (ex. bradicardia, alterações eletrocardiográficas, taquicardia).
   • Toxicidade do anestésico local.

6. Proteção da privacidade e confidencialidade das informações dos pacientes:

   A coleta e apresentação de dados serão anônimas e tanto a privacidade quanto a confidencialidade serão protegidas com os padrões máximos possíveis.

7. Política de publicação:

Qualquer artigo decorrente deste trabalho levará os nomes de todos os participantes com as ordens de nomes de acordo com o grau de contribuição na interpretação dos dados e redação do manuscrito. Autores externos adicionais podem ser adicionados se acrescentarem ao conteúdo e se qualificarem para autoria pelos padrões internacionais.