Perioperative analgetische Effizienz des Quadratus-Lumborum-Blocks vs. Epidural bei radikaler Zystektomie

1. Hintergrund und Begründung:

   Blasenkrebs ist die neunthäufigste Krebsart der Welt, kommt aber sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern sehr häufig vor. Blasenkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei männlichen Ägyptern und wurde zuvor einer Schistosoma-Infektion zugeschrieben, einem Hauptrisikofaktor für Plattenepithelkarzinome (SCC). In letzter Zeit hat die Inzidenz von Übergangszellkarzinomen (TCC) zugenommen, während SCC zurückgegangen ist. Belastungen durch Tabakrauch, Berufsgifte und Umweltquellen von Schwermetallen wie Arsen sind die wichtigsten gemeldeten Risikofaktoren für TCC.

   Der akuten perioperativen Schmerzbehandlung wurde insbesondere bei großen Bauchoperationen wie der radikalen Zystektomie Aufmerksamkeit geschenkt. Ein schlechtes perioperatives Schmerzmanagement, insbesondere bei großen Bauchoperationen, kann zu einer Verschlechterung des physiologischen und psychologischen Zustands des Patienten führen, was zu Angst, Stress und Unzufriedenheit des Patienten führt, während es auch zu starken Bauchschmerzen und einer verminderten Atemfunktion aufgrund einer beeinträchtigten Funktion der Atemhilfsmuskulatur führt was zu flacher Atmung, Atelektase, zurückgehaltenen Sekreten und auch mangelnder Mitarbeit des Patienten führen kann.

   Ein angemessenes multimodales perioperatives Schmerzmanagement verbessert die Genesung und das Überleben des Patienten im Allgemeinen aufgrund einer verringerten chirurgischen Stressreaktion, was zu besseren immunologischen Funktionen und Gerinnungsprofilen führt und somit das Ergebnis der Operation verbessert.

   Die perioperative Epiduralanalgesie wurde mit einem verbesserten Gesamtüberleben in Verbindung gebracht, jedoch nicht mit einer Verringerung des Wiederauftretens von Krebs. Patienten, die eine Epiduralanästhesie mit oder ohne Vollnarkose erhielten, zeigten jedoch über einen Zeitraum von 5 Jahren postoperativ ein längeres Überleben als Patienten, die nur eine Vollnarkose erhielten, was mit einem besseren immunologischen Profil und einer verringerten Stressreaktion in der Gruppe der Patienten mit Regionalanästhesie zusammenhängen kann.

   Die Epiduralanalgesie zur perioperativen Schmerzbehandlung hat sich in der Postanästhesiestation (PACU) mit einer besseren Schmerz- und Atemtoleranz und einem geringeren Bedarf an intravenöser Opioidverabreichung als früher erholt. Es wurde festgestellt, dass die perioperative kontinuierliche Epiduralanalgesie den Krankenhausaufenthalt von Patienten verkürzt, die sich größeren Bauchoperationen unterziehen.

   Der Quadratus lumborum (QL)-Block wurde zuerst von Blanco beschrieben und wurde früher als (der hintere Ansatz des TAP-Blocks) bezeichnet. Freiwillige für die QL-Verteilung des Lokalanästhetikums haben eine gute Verteilung des Lokalanästhetikums von T4 bis L1 gezeigt, was die Angemessenheit des QL-Blocks für die Analgesie sowohl bei Operationen im hinteren als auch im vorderen Bauchbereich beweist. Weitere Studien werden durchgeführt, um die Angemessenheit der QL-Blockade als analgetische Technik für größere Bauchoperationen zu beurteilen.

   Die perioperative Analgesie mit QL-Block mit der ipsilateralen Technik nach kleineren Bauchoperationen hat einen geringeren Bedarf an intravenöser Verabreichung von Opioiden gezeigt und auch vielversprechende Ergebnisse für eine angemessene perioperative Analgesie nach großen Bauchoperationen gezeigt.

   Viele Berichte deuten darauf hin, dass ein QL-Block nicht nur bei somatischen Bauchwandschmerzen, sondern auch bei schweren viszeralen Schmerzen eine adäquate Analgesie bieten kann. Der Mechanismus der viszeralen Schmerzanalgesie ist nicht vollständig verstanden, aber es wird angenommen, dass er auf die paravertebrale Ausbreitung des injizierten Lokalanästhetikums zurückzuführen ist.

   Eine frühzeitige postoperative Gehfähigkeit von Blasenkrebspatienten, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen, kann mit einer QL-Blockierung erreicht werden, die sich sowohl auf das Operationsergebnis als auch auf das Überleben des Patienten positiv auswirkt. Patienten mit radikaler Zystektomie, die einen QL-Block erhielten, haben aufgrund einer angemessenen, langanhaltenden Analgesie und einer frühen Gehfähigkeit einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit früherer Entlassung gezeigt.

2. Ziele:

   Primäres Ergebnis:

   Es sollte die Durchführbarkeit, Effizienz und Sicherheit einer kontinuierlichen perioperativen QL-Blockade zur perioperativen Schmerzbehandlung bei Blasenkrebspatienten, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen, im Vergleich zu einer kontinuierlichen perioperativen Epiduralanalgesie für denselben chirurgischen Eingriff getestet werden.

3. Studiendesign:

   • Diese Studie wird eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie sein.
   • Die Studie wird dem Institutional Review Board (IRB) zur Begutachtung vorgelegt.

4. Liste der korrelativen Studien:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum-Blockade bei postoperativen Schmerzen nach Kaiserschnitt: eine randomisierte kontrollierte Studie. Europäische Zeitschrift für Anästhesiologie (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R., Ansari T., Riad W. & Shetty N. (2016). Quadratus lumborum Block versus transversus abdominis plane Block für postoperative Schmerzen nach Kaiserschnitt: eine randomisierte kontrollierte Studie. Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 41(6), 757-762.

5. Studienmethoden:

   • Eingriffe:

   Präinterventionelle Vorbereitung:

   • Sedierung aller Patienten vor dem analgetischen Eingriff im präoperativen Vorbereitungsraum mit Midazolam (0,02 mg/kg) intravenös.
   • Die Patienten werden für jede Gruppe erneut über unsere Anästhesieverfahrensschritte informiert.
   • Standard-ASA-Überwachung für alle Patienten vor und während des Anästhesieverfahrens.
   • Das Anästhesieverfahren beginnt im präoperativen Vorbereitungsraum in Form eines regionalen Blocks gemäß jeder der Studiengruppen mit Kathetereinführung und Bewertung des Verfahrenserfolgs, wie später besprochen.
   • Die Patienten werden entweder einem Quadratus-lumborum-Block oder einer epiduralen Kathetereinführung und Analgesie, wie später beschrieben, unterzogen.
   • Der Erfolg der Kathetereinführung wird anhand von 5 ml Lidocain 5 % pro Katheterinjektion bewertet, bevor mit den regulären Anästhesiedosen fortgefahren wird. Das Analgesieniveau von T4 reicht aus, um den Transfer von Patienten in den OP zu ermöglichen, um mit der Vollnarkose und dem chirurgischen Eingriff fortzufahren.
   • Routineuntersuchungen aller Patienten, einschließlich Anamneseerhebung, klinische Untersuchung, Laboruntersuchungen (Nieren- und Leberfunktion, Blutbild und Gerinnungsprofil), EKG bei allen Patienten über 40 Jahren und Echokardiographie bei Patienten mit Verdacht auf Kardiomyopathien durch den Arzt Anamnese oder präoperative Untersuchung. Röntgen-Thorax für alle Patienten mit Verdacht auf Atemwegserkrankungen.
   • Die Patienten werden während der Operation kontinuierlich auf weitere Komplikationen im Zusammenhang mit Anästhesietechniken und der Operation selbst überwacht.
   • Die Patienten werden postoperativ im PACU überwacht, um hämodynamische Stabilität, angemessene Analgesie und Aufmerksamkeit für mögliche Komplikationen sicherzustellen, die aufgrund der verwendeten Anästhesie- oder Operationstechniken auftreten können.
   • Die Patienten werden unter Verwendung des modifizierten Aldrete-Scoring-Systems entlassen, eine Punktzahl von 9 oder mehr reicht aus, um den Patienten sicher auf die Station zur weiteren Überwachung, Fortsetzung der analgetischen Techniken und Beurteilung der Angemessenheit der Analgesie nach der Operation zu entlassen.

   • Die Entlassungszeit der Patienten bis zum Erreichen einer ausreichenden Aldrete-Punktzahl für jede Studiengruppe wird berechnet und in die Studienparameter für die weitere Bewertung der Sicherheit und Effizienz der verwendeten analgetischen Techniken aufgenommen.

     • Mögliche Risiken:

   • Orthostatische Hypotonie.
   • Hämodynamische Instabilität (z. Bradykardie, EKG-Veränderungen, Tachykardie).

   • Toxizität von Lokalanästhetika.

     • Finanzierungsquelle:

   Keine Finanzierungsquelle.

   • Zeitplan:

     • Die Studie soll 2018 beginnen und voraussichtlich 2020 abgeschlossen werden.
     • Voraussichtlicher Erscheinungstermin ist 2020.
   • Vorteile des Studiums:

   Es sollte die Durchführbarkeit, Effizienz und Sicherheit einer kontinuierlichen perioperativen QL-Blockade zur perioperativen Schmerzbehandlung bei Blasenkrebspatienten, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen, im Vergleich zu einer kontinuierlichen perioperativen Epiduralanalgesie für denselben chirurgischen Eingriff getestet werden.

   • Mögliches Risiko:

   • Orthostatische Hypotonie.
   • Hämodynamische Instabilität (z. Bradykardie, EKG-Veränderungen, Tachykardie).
   • Toxizität von Lokalanästhetika.

6. Schutz der Privatsphäre und Vertraulichkeit von Patientendaten:

   Die Datenerhebung und -präsentation erfolgt anonym und sowohl die Privatsphäre als auch die Vertraulichkeit werden nach den maximal möglichen Standards geschützt.

7. Veröffentlichungspolitik:

Jeder Artikel, der sich aus dieser Arbeit ergibt, trägt die Namen aller Teilnehmer mit den Namensreihenfolgen entsprechend dem Grad des Beitrags zur Dateninterpretation und zum Manuskriptschreiben. Zusätzliche externe Autoren können hinzugefügt werden, wenn sie den Inhalt ergänzen und sich nach internationalen Standards für die Autorenschaft qualifizieren.