Okołooperacyjna skuteczność przeciwbólowa blokady czworobocznej lędźwi w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w radykalnej cystektomii

1. Tło i uzasadnienie:

   Rak pęcherza moczowego jest dziewiątym najczęściej występującym nowotworem na świecie, a jednocześnie jest dość powszechny zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Rak pęcherza moczowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród egipskich mężczyzn i wcześniej przypisywano go zakażeniu Schistosoma, głównym czynnikiem ryzyka raka płaskonabłonkowego (SCC). Ostatnio częstość występowania raka z komórek przejściowych (TCC) wzrasta, podczas gdy SCC spada. Narażenie na dym tytoniowy, toksyny zawodowe i środowiskowe źródła metali ciężkich, takie jak arsen, są głównymi zgłaszanymi czynnikami ryzyka TCC.

   Leczenie ostrego bólu okołooperacyjnego było przedmiotem uwagi, zwłaszcza w przypadku dużych operacji brzusznych, takich jak radykalna cystektomia. Złe leczenie bólu okołooperacyjnego, zwłaszcza przy dużych operacjach jamy brzusznej, może prowadzić do pogorszenia stanu fizjologicznego i psychicznego pacjenta, prowadząc do niepokoju, stresu i niezadowolenia pacjenta, a także do silnego bólu brzucha i upośledzenia funkcji oddechowych z powodu upośledzonej funkcji dodatkowych mięśni oddechowych co może spowodować spłycenie oddechu, niedodmę, zatrzymanie wydzieliny, a także brak współpracy pacjenta.

   Odpowiednie multimodalne leczenie bólu okołooperacyjnego poprawia powrót do zdrowia i przeżycie pacjenta w ogólnej perspektywie ze względu na zmniejszoną reakcję na stres chirurgiczny, co prowadzi do lepszych funkcji immunologicznych i profilu krzepnięcia, a tym samym poprawy wyniku operacji.

   Znieczulenie zewnątrzoponowe w okresie okołooperacyjnym wiąże się z poprawą przeżycia całkowitego, ale nie z redukcją nawrotów raka. Jednak pacjenci otrzymujący znieczulenie zewnątrzoponowe w znieczuleniu ogólnym lub bez znieczulenia ogólnego wykazywali dłuższe przeżycie w okresie pooperacyjnym w ciągu 5 lat niż pacjenci otrzymujący samo znieczulenie ogólne, co może być związane z lepszym profilem immunologicznym i zmniejszoną reakcją stresową w grupie pacjentów znieczulonych regionalnie.

   Znieczulenie zewnątrzoponowe w leczeniu bólu okołooperacyjnego wykazało wcześniejszy powrót do zdrowia na oddziałach opieki po znieczuleniu (PACU) z lepszą tolerancją bólu i układu oddechowego oraz mniejszą potrzebą dożylnego podawania opioidów. Stwierdzono, że ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w okresie okołooperacyjnym skraca pobyt w szpitalu pacjentów poddawanych dużym operacjom brzusznym.

   Blok quadratus lumborum (QL) został po raz pierwszy opisany przez Blanco i wcześniej był nazywany (blok dostępu tylnego bloku TAP). Ochotnicy do rozprowadzenia miejscowego środka znieczulającego w QL wykazali dobre rozłożenie miejscowego środka znieczulającego od T4 do L1, co dowodzi adekwatności blokady QL do znieczulenia w operacjach zarówno tylnego, jak i przedniego obszaru jamy brzusznej. Prowadzone są dalsze badania w celu oceny adekwatności bloku QL jako techniki przeciwbólowej w przypadku dużych operacji brzusznych.

   Analgezja okołooperacyjna z zastosowaniem bloku QL techniką ipsilateralną po drobnych operacjach w jamie brzusznej wykazała zmniejszenie zapotrzebowania na dożylne podawanie opioidów, a także dała obiecujące wyniki w zakresie odpowiedniej analgezji okołooperacyjnej po dużych operacjach w jamie brzusznej.

   Wiele doniesień sugeruje, że blok QL może zapewnić odpowiednią analgezję nie tylko w przypadku bólu somatycznego ściany brzucha, ale także w przypadku silnego bólu trzewnego. Mechanizm uśmierzania bólu trzewnego nie jest w pełni poznany, ale sugeruje się, że jest on spowodowany rozprzestrzenianiem się przykręgosłupowego wstrzykniętego środka miejscowo znieczulającego.

   Wczesne pooperacyjne poruszanie się pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddawanych radykalnej cystektomii można osiągnąć za pomocą bloku QL, co ma pozytywny wpływ zarówno na wynik zabiegu, jak i przeżycie pacjenta. Pacjenci po radykalnej cystektomii otrzymujący blok QL wykazywali krótszy pobyt w szpitalu z wcześniejszym wypisem ze względu na odpowiednią długotrwałą analgezję i wczesne chodzenie.

2. Cele:

   Główny wynik:

   Badanie wykonalności, skuteczności i bezpieczeństwa ciągłej okołooperacyjnej blokady QL w okołooperacyjnym leczeniu bólu u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddawanych radykalnej cystektomii w porównaniu z ciągłą okołooperacyjną analgezją zewnątrzoponową dla tego samego zabiegu chirurgicznego.

3. Projekt badania:

   • To badanie będzie prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem.
   • Badanie zostanie przekazane Institutional Review Board (IRB) do przeglądu.

4. Lista badań korelacyjnych:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum block na ból pooperacyjny po cesarskim cięciu: randomizowana, kontrolowana próba. Europejski Dziennik Anestezjologii (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W i Shetty N (2016). Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi a blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha w przypadku bólu pooperacyjnego po cięciu cesarskim: randomizowana, kontrolowana próba. Znieczulenie regionalne i medycyna przeciwbólowa, 41(6), 757-762.

5. Metody nauki:

   • Interwencje:

   Przygotowanie przedinterwencyjne:

   • Sedacja wszystkich pacjentów przed zabiegiem przeciwbólowym w sali przygotowawczej przedoperacyjnej z podaniem dożylnym midazolamu (0,02 mg/kg).
   • Pacjenci zostaną ponownie poinstruowani o krokach procedury znieczulenia w zależności od grupy.
   • Standardowe monitorowanie ASA dla wszystkich pacjentów przed iw trakcie zabiegu znieczulenia.
   • Procedura znieczulenia rozpocznie się w sali przygotowawczej przedoperacyjnej w formie blokady regionalnej według każdej z grup badawczych wraz z wprowadzeniem cewnika i oceną powodzenia zabiegu, o czym będzie mowa w dalszej części.
   • Pacjenci zostaną poddani blokadzie mięśnia czworobocznego lędźwi lub cewnikowi zewnątrzoponowemu i znieczuleniu, jak opisano w dalszej części.
   • Powodzenie wprowadzenia cewnika zostanie ocenione przy użyciu 5 ml 5% lidokainy na wstrzyknięcie cewnika przed przystąpieniem do regularnych dawek środka znieczulającego. Poziom analgezji T4 będzie wystarczający do przeniesienia pacjentów na salę operacyjną w celu wykonania znieczulenia ogólnego i zabiegu chirurgicznego.
   • Rutynowa ocena wszystkich pacjentów obejmująca wywiad lekarski, badanie kliniczne, badania laboratoryjne (czynności nerek i wątroby, morfologia i profil krzepnięcia), EKG u wszystkich pacjentów powyżej 40 roku życia oraz echokardiografia u pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii przez lekarza wywiad lub badanie przedoperacyjne. RTG klatki piersiowej u wszystkich pacjentów z podejrzeniem chorób układu oddechowego.
   • Pacjenci będą poddani ciągłemu monitorowaniu podczas operacji pod kątem ewentualnych dalszych powikłań związanych z technikami anestezjologicznymi oraz samą operacją.
   • Pacjenci będą monitorowani w PACU po operacji, aby zapewnić stabilność hemodynamiczną, odpowiednią analgezję i zwrócić uwagę na wszelkie możliwe powikłania, które mogą wystąpić w związku z zastosowanymi technikami anestezjologicznymi lub chirurgicznymi.
   • Pacjenci będą wypisywani z zastosowaniem zmodyfikowanej punktacji Aldrete'a, ocena 9 lub więcej będzie wystarczająca do bezpiecznego wypisu pacjenta na oddział w celu dalszego monitorowania, kontynuacji technik przeciwbólowych oraz oceny adekwatności analgezji pooperacyjnej.

   • Czas wypisu do wypisu pacjentów do uzyskania wystarczającej punktacji Aldrete'a dla każdej badanej grupy zostanie obliczony i uwzględniony w parametrach badania w celu dalszej oceny bezpieczeństwa i skuteczności zastosowanych technik przeciwbólowych.

     • Możliwe zagrożenia:

   • Niedociśnienie ortostatyczne.
   • niestabilność hemodynamiczna (np. bradykardia, zmiany w EKG, tachykardia).

   • Miejscowa toksyczność środka znieczulającego.

     • Źródło finansowania:

   Brak źródła finansowania.

   • Plan czasu:

     • Badanie ma się rozpocząć w 2018 r., a zakończyć w 2020 r.
     • Przewidywana data publikacji to 2020 rok.
   • Korzyści z badania:

   Badanie wykonalności, skuteczności i bezpieczeństwa ciągłej okołooperacyjnej blokady QL w okołooperacyjnym leczeniu bólu u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddawanych radykalnej cystektomii w porównaniu z ciągłą okołooperacyjną analgezją zewnątrzoponową dla tego samego zabiegu chirurgicznego.

   • Możliwe ryzyko:

   • Niedociśnienie ortostatyczne.
   • niestabilność hemodynamiczna (np. bradykardia, zmiany w EKG, tachykardia).
   • Miejscowa toksyczność środka znieczulającego.

6. Ochrona prywatności i poufności danych pacjentów:

   Zbieranie i prezentacja danych będzie anonimowa, a prywatność i poufność będą chronione zgodnie z najwyższymi możliwymi standardami.

7. Zasady publikacji:

Każdy artykuł powstały w wyniku tej pracy będzie nosił nazwiska wszystkich uczestników z kolejnością imion zgodnie ze stopniem wkładu w interpretację danych i pisanie manuskryptu. Dodatkowi autorzy zewnętrzni mogą zostać dodani, jeśli wnoszą wkład do treści i kwalifikują się do autorstwa zgodnie z międzynarodowymi standardami.