Efficienza analgesica perioperatoria del blocco del quadrato dei lombi rispetto all'epidurale nella cistectomia radicale

1. Contesto e motivazione:

   Il cancro alla vescica è il nono cancro più comune al mondo, pur essendo notevolmente comune sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Il cancro della vescica è il tumore maligno più comune tra i maschi egiziani ed era stato precedentemente attribuito all'infezione da Schistosoma, un importante fattore di rischio per il carcinoma a cellule squamose (SCC). Recentemente, l'incidenza del carcinoma a cellule transizionali (TCC) è aumentata mentre l'SCC è diminuito. L'esposizione al fumo di tabacco, alle tossine professionali e alle fonti ambientali di metalli pesanti come l'arsenico sono i principali fattori di rischio segnalati per il TCC.

   La gestione del dolore acuto perioperatorio è stata una questione di attenzione soprattutto nei principali interventi chirurgici addominali come la cistectomia radicale. Una cattiva gestione del dolore perioperatorio, in particolare con interventi chirurgici addominali importanti, può portare al deterioramento dello stato sia fisiologico che psicologico del paziente, con conseguente ansia, stress e insoddisfazione del paziente, portando anche a forti dolori addominali e funzioni respiratorie ridotte a causa della compromissione della funzione dei muscoli respiratori accessori che può precipitare respirazione superficiale, atelettasia, secrezioni trattenute e anche mancanza di collaborazione del paziente.

   Un'adeguata gestione del dolore perioperatorio multimodale migliora il recupero e la sopravvivenza del paziente su una prospettiva generale a causa della ridotta risposta allo stress chirurgico che porta a migliori funzioni immunologiche e al profilo della coagulazione, e quindi migliora l'esito dell'intervento.

   L'analgesia epidurale perioperatoria è stata associata a una migliore sopravvivenza globale ma non a una riduzione delle recidive del cancro. Tuttavia, i pazienti che hanno ricevuto l'analgesia epidurale con o senza anestesia generale hanno mostrato una sopravvivenza più lunga nell'arco di 5 anni dopo l'intervento rispetto a quelli che hanno ricevuto la sola anestesia generale, il che può essere correlato a un migliore profilo immunologico e a una ridotta risposta allo stress nel gruppo di pazienti sottoposti ad anestesia regionale.

   L'analgesia epidurale per la gestione del dolore perioperatorio ha dimostrato un recupero precoce nell'unità di cura post anestesia (PACU) con una migliore tolleranza al dolore e respiratoria e una minore necessità di somministrazione endovenosa di oppioidi. È stato riscontrato che l'analgesia epidurale continua perioperatoria riduce la degenza ospedaliera per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici addominali importanti.

   Il blocco Quadratus lumborum (QL) è stato descritto per la prima volta da Blanco ed è stato precedentemente chiamato (l'approccio posteriore del blocco TAP). I volontari per la diffusione QL dell'anestetico locale hanno mostrato una buona diffusione degli anestetici locali da T4 a L1, dimostrando l'adeguatezza del blocco QL per l'analgesia su entrambi gli interventi chirurgici della regione addominale posteriore e anteriore. Ulteriori studi sono in corso per valutare l'adeguatezza del blocco QL come tecnica analgesica per i principali interventi chirurgici addominali.

   L'analgesia perioperatoria che utilizza il blocco QL con la tecnica omolaterale a seguito di piccoli interventi chirurgici addominali ha mostrato una minore necessità di somministrazione endovenosa di oppioidi e ha anche mostrato risultati promettenti per un'adeguata analgesia perioperatoria dopo interventi chirurgici addominali maggiori.

   Molti rapporti hanno suggerito che il blocco QL può fornire un'analgesia adeguata non solo per il dolore somatico della parete addominale ma anche per il dolore viscerale grave. Il meccanismo per l'analgesia del dolore viscerale non è completamente compreso, ma si suggerisce che sia dovuto alla diffusione paravertebrale dell'anestetico locale iniettato.

   La deambulazione post-operatoria precoce dei pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia radicale può essere ottenuta utilizzando il blocco QL che ha un impatto positivo sia sull'esito chirurgico che sulla sopravvivenza del paziente. I pazienti con cistectomia radicale sottoposti a blocco QL hanno mostrato una degenza ospedaliera ridotta con dimissioni anticipate a causa di un'adeguata analgesia di lunga durata e di una deambulazione precoce.

2. Obiettivi:

   Il risultato principale:

   Testare la fattibilità, l'efficienza e la sicurezza del blocco QL perioperatorio continuo per la gestione del dolore perioperatorio nei pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia radicale rispetto all'analgesia epidurale perioperatoria continua per la stessa procedura chirurgica.

3. Disegno dello studio:

   • Questo studio sarà uno studio prospettico randomizzato controllato.
   • Lo studio sarà sottoposto all'Institutional Review Board (IRB) per la revisione.

4. Elenco degli studi correlati:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum block per dolore postoperatorio dopo taglio cesareo: uno studio controllato randomizzato. Giornale europeo di anestesiologia (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W e Shetty N (2016). Blocco del quadrato del lombo rispetto al blocco del piano del trasverso dell'addome per il dolore postoperatorio dopo il parto cesareo: uno studio controllato randomizzato. Anestesia regionale e medicina del dolore, 41(6), 757-762.

5. Metodi di studio:

   • Interventi:

   Preparazione pre-interventistica:

   • Sedazione per tutti i pazienti prima della procedura analgesica nella sala preparatoria preoperatoria utilizzando midazolam (0,02 mg/kg) per via endovenosa.
   • I pazienti verranno nuovamente istruiti sui passaggi della nostra procedura anestetica in base a ciascun gruppo.
   • Monitoraggio ASA standard per tutti i pazienti prima e durante la procedura anestetica.
   • La procedura anestetica inizierà nella sala preparatoria preoperatoria sotto forma di blocco regionale secondo ciascuno dei gruppi di studio con inserimento del catetere e valutazione del successo della procedura come discusso in seguito.
   • I pazienti saranno sottoposti a blocco del quadratus lomborum o inserimento di catetere epidurale e analgesia come descritto in seguito.
   • Il successo dell'inserimento del catetere verrà valutato utilizzando 5 ml di lidocaina al 5% per iniezione del catetere prima di procedere con le normali dosi di anestetico. Il livello di analgesia di T4 sarà soddisfacente per consentire il trasferimento dei pazienti in sala operatoria per procedere con l'anestesia generale e la procedura chirurgica.
   • La valutazione di routine di tutti i pazienti, compresa la valutazione dell'anamnesi del paziente, l'esame clinico, le indagini di laboratorio (funzione renale ed epatica, emocromo e profilo della coagulazione), l'ECG sarà condotto su tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni e l'ecocardiografia per i pazienti con sospetta cardiomiopatia da parte del medico anamnesi o esame preoperatorio. Radiografia del torace per tutti i pazienti sospettati di malattie respiratorie.
   • I pazienti saranno sottoposti a monitoraggio continuo durante l'intervento chirurgico per eventuali ulteriori complicanze legate alle tecniche anestesiologiche e all'intervento stesso.
   • I pazienti saranno monitorati presso la PACU post-operatoria per garantire stabilità emodinamica, adeguata analgesia e attenzione per eventuali possibili complicazioni che possono verificarsi a causa delle tecniche anestetiche o chirurgiche utilizzate.
   • I pazienti verranno dimessi utilizzando il sistema di punteggio di Aldrete modificato, un punteggio di 9 o più sarà sufficiente per la dimissione sicura del paziente in reparto per ulteriore monitoraggio, continuazione delle tecniche analgesiche e valutazione dell'adeguatezza dell'analgesia post-operatoria.

   • Il tempo di dimissione dei pazienti fino al raggiungimento di un punteggio di Aldrete sufficiente per ciascun gruppo di studio sarà calcolato e incluso nei parametri dello studio per un'ulteriore valutazione della sicurezza e dell'efficienza delle tecniche analgesiche utilizzate.

     • Possibili rischi:

   • Ipotensione ortostatica.
   • Instabilità emodinamica (ad es. bradicardia, alterazioni ECG, tachicardia).

   • Tossicità da anestetico locale.

     • Fonte di finanziamento:

   Nessuna fonte di finanziamento.

   • Pianificazione del tempo:

     • Lo studio dovrebbe iniziare nel 2018 e dovrebbe concludersi nel 2020.
     • La data di pubblicazione prevista è il 2020.
   • Benefici dello studio:

   Testare la fattibilità, l'efficienza e la sicurezza del blocco QL perioperatorio continuo per la gestione del dolore perioperatorio nei pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia radicale rispetto all'analgesia epidurale perioperatoria continua per la stessa procedura chirurgica.

   • Possibile rischio:

   • Ipotensione ortostatica.
   • Instabilità emodinamica (ad es. bradicardia, alterazioni ECG, tachicardia).
   • Tossicità da anestetico locale.

6. Protezione della privacy e riservatezza delle informazioni dei pazienti:

   La raccolta e la presentazione dei dati saranno anonime e sia la privacy che la riservatezza saranno protette ai massimi standard possibili.

7. Politica di pubblicazione:

Qualsiasi articolo derivante da questo lavoro riporterà i nomi di tutti i partecipanti con l'ordine dei nomi in base al grado di contributo all'interpretazione dei dati e alla scrittura del manoscritto. Ulteriori autori esterni possono essere aggiunti se aggiungono al contenuto e si qualificano per la paternità secondo gli standard internazionali.