Perioperativ smertestillende effektivitet af Quadratus Lumborum blok vs epidural ved radikal cystektomi

1. Baggrund og begrundelse:

   Blærekræft er den niende mest almindelige kræftsygdom i verden, mens den er betydeligt almindelig i både udviklede lande og udviklingslande. Blærekræft er den mest almindelige malignitet blandt egyptiske mænd, og den var tidligere blevet tilskrevet Schistosoma-infektion, en væsentlig risikofaktor for planocellulært karcinom (SCC). For nylig har forekomsten af ​​overgangscellekarcinomer (TCC) været stigende, mens SCC er faldet. Eksponering for tobaksrøg, erhvervsmæssige toksiner og miljømæssige kilder til tungmetaller såsom arsen er de vigtigste rapporterede risikofaktorer for TCC.

   Akut perioperativ smertebehandling har været et spørgsmål om opmærksomhed, især ved større abdominale operationer som radikal cystektomi. Dårlig perioperativ smertebehandling, især ved større abdominale operationer, kan føre til forringelse af både fysiologisk og psykologisk status hos patienten, hvilket fører til angst, stress og patientens utilfredshed, samtidig med at det kan føre til alvorlige mavesmerter og nedsatte åndedrætsfunktioner på grund af nedsat funktion af de ekstra respiratoriske muskler som kan fremkalde overfladisk vejrtrækning, atelektase, tilbageholdt sekret og også manglende patientens samarbejde.

   Tilstrækkelig multimodal perioperativ smertebehandling forbedrer patientens restitution og overlevelse generelt set på grund af nedsat kirurgisk stressrespons, hvilket fører til bedre immunologiske funktioner og koagulationsprofil og dermed forbedre resultatet af operationen.

   Perioperativ epidural analgesi er blevet forbundet med forbedret overordnet overlevelse, men ikke reduceret kræfttilbagefald. Patienter, der modtager epidural analgesi med eller uden generel anæstesi, har dog vist længere overlevelse over 5 års periode postoperativt end dem, der modtager generel anæstesi alene, hvilket kan relateres til bedre immunologisk profil og nedsat stressrespons i regional anæstesigruppe af patienter.

   Epidural analgesi til perioperativ smertebehandling har bevist tidligere bedring i post anesthesia care unit (PACU) med bedre smerte og respiratorisk tolerance og nedsat behov for intravenøs opioidadministration. Perioperativ kontinuerlig epidural analgesi blev fundet at reducere hospitalsophold for patienter, der gennemgår større abdominale operationer.

   Quadratus lumborum (QL) blok blev først beskrevet af Blanco og blev tidligere kaldt (den posteriore tilgang af TAP blok). Frivillige for QL-spredning af lokalbedøvelse har vist en god spredning af lokalbedøvelsesmidler fra T4 til L1, hvilket beviser tilstrækkeligheden af ​​QL-blok til analgesi over både posteriore og anteriore abdominale operationer. Yderligere undersøgelser udføres for at vurdere tilstrækkeligheden af ​​QL-blokering som en analgetisk teknik til større abdominale operationer.

   Perioperativ analgesi ved brug af QL-blok med den ipsilaterale teknik efter mindre abdominale operationer har vist nedsat behov for intravenøs administration af opioider og har også vist lovende resultater for tilstrækkelig perioperativ analgesi efter større abdominale operationer.

   Mange rapporter har antydet, at QL-blokering kan give tilstrækkelig smertelindring ikke kun for somatiske smerter i abdominalvæggen, men også for alvorlige viscerale smerter. Mekanismen for visceral smerteanalgesi er ikke fuldt ud forstået, men det foreslås at skyldes paravertebral spredning af det injicerede lokalbedøvelsesmiddel.

   Tidlig postoperativ ambulation af blærekræftpatienter, der gennemgår radikal cystektomi, kan opnås ved hjælp af QL-blok, som har en positiv indvirkning på både kirurgisk resultat og patientoverlevelse. Radikal cystektomipatienter, der modtager QL-blok, har vist nedsat hospitalsophold med tidligere udskrivelse på grund af tilstrækkelig langvarig analgesi og tidlig ambulation.

2. Mål:

   Primært resultat:

   For at teste gennemførligheden, effektiviteten og sikkerheden af ​​kontinuerlig perioperativ QL-blok til perioperativ smertebehandling hos blærekræftpatienter, der gennemgår radikal cystektomi, sammenlignet med kontinuerlig perioperativ epidural analgesi for den samme kirurgiske procedure.

3. Studere design:

   • Denne undersøgelse vil være en prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse.
   • Undersøgelsen vil blive forelagt Institutional Review Board (IRB) til gennemgang.

4. Liste over korrelative undersøgelser:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum blok for postoperativ smerte efter kejsersnit: et randomiseret kontrolleret forsøg. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W og Shetty N (2016). Quadratus lumborum blok versus transversus abdominis plan blok for postoperativ smerte efter kejsersnit: et randomiseret kontrolleret forsøg. Regional anæstesi og smertemedicin, 41(6), 757-762.

5. Undersøgelsesmetoder:

   • Interventioner:

   Præ-interventionel forberedelse:

   • Sedation til alle patienter før analgetisk procedure på præoperativ præparatstue med midazolam (0,02 mg/kg) intravenøst.
   • Patienterne vil blive geninstrueret om vores anæstetiske proceduretrin i henhold til hver gruppe.
   • Standard ASA-overvågning for alle patienter før og under anæstesiproceduren.
   • Anæstesiprocedure vil starte i det præoperative forberedelsesrum i form af regional blok i henhold til hver af undersøgelsesgrupperne med kateterindsættelse og vurdering af procedurens succes som diskuteret senere.
   • Patienter vil blive udsat for enten quadratus lumborum blok eller epidural kateter indsættelse og analgesi som beskrevet senere.
   • Succes med kateterindsættelse vil blive evalueret ved hjælp af 5 ml lidocain 5 % pr. kateterinjektion, før der fortsættes med regelmæssige anæstesidoser. Analgesiniveauet af T4 vil være tilfredsstillende for at tillade overførsel af patienter til operationsstuen for at fortsætte med generel anæstesi og kirurgisk indgreb.
   • Rutinemæssig vurdering af alle patienter, herunder vurdering af patientens sygehistorie, klinisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser (nyre- og leverfunktioner, CBC og koagulationsprofil), EKG vil blive udført på alle patienter over 40 år og ekkokardiografi for patienter med formodet kardiomyopati af medicinsk historie eller præoperativ undersøgelse. Røntgen af ​​thorax for alle patienter, der mistænkes for luftvejssygdomme.
   • Patienter vil blive udsat for kontinuerlig overvågning under operationen for eventuelle yderligere komplikationer relateret til anæstesiteknikker og selve operationen.
   • Patienter vil blive overvåget på PACU postoperativt for at sikre hæmodynamisk stabilitet, tilstrækkelig analgesi og opmærksomhed for eventuelle komplikationer, der kan opstå på grund af anvendte anæstetiske eller kirurgiske teknikker.
   • Patienter vil blive udskrevet ved hjælp af det modificerede Aldretes scoringssystem, en score på 9 eller mere vil være tilstrækkelig til sikker udskrivning af patienten til afdelingen for yderligere monitorering, fortsættelse af analgetiske teknikker og vurdering af tilstrækkeligheden af ​​analgesi postoperativt.

   • Patienternes udskrivningstid indtil opnåelse af tilstrækkelig Aldretes score for hver undersøgelsesgruppe vil blive beregnet og inkluderet i undersøgelsesparametrene for yderligere vurdering af sikkerhed og effektivitet af anvendte analgetiske teknikker.

     • Mulige risici:

   • Ortostatisk hypotension.
   • Hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. bradykardi, EKG-forandringer, takykardi).

   • Lokalbedøvende toksicitet.

     • Finansieringskilde:

   Ingen finansieringskilde.

   • Tidsplan:

     • Undersøgelsen skal påbegyndes i 2018 og forventes afsluttet i 2020.
     • Den forventede udgivelsesdato er 2020.
   • Udbytte af undersøgelsen:

   For at teste gennemførligheden, effektiviteten og sikkerheden af ​​kontinuerlig perioperativ QL-blok til perioperativ smertebehandling hos blærekræftpatienter, der gennemgår radikal cystektomi, sammenlignet med kontinuerlig perioperativ epidural analgesi for den samme kirurgiske procedure.

   • Mulig risiko:

   • Ortostatisk hypotension.
   • Hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. bradykardi, EKG-forandringer, takykardi).
   • Lokalbedøvende toksicitet.

6. Beskyttelse af privatlivets fred og fortroligheden af ​​patienters oplysninger:

   Dataindsamling og præsentation vil være anonym, og både privatlivets fred og fortrolighed vil blive beskyttet til de størst mulige standarder.

7. Udgivelsespolitik:

Enhver artikel, der udspringer af dette arbejde, vil bære navnene på alle deltagere med navnerækkefølgen i henhold til graden af ​​bidrag til datafortolkning og manuskriptskrivning. Yderligere eksterne forfattere kan tilføjes, hvis de tilføjer indholdet og kvalificerer sig til forfatterskab efter de internationale standarder.