びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫における腫瘍の不均一性と CNS 病変および無細胞 DNA との関係

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）患者の約60％のみが、R-CHOP（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン塩酸塩、オンコビン、プレドニゾン）による標準的な化学療法および免疫療法で治癒します。

R-CHOP 後に予後不良の患者を早期かつより正確に特定することで、臨床医は他の治療戦略を必要とする患者を見つけることができます。 個人レベルでの治療効果を予測するには、新しい予測バイオマーカーが必要です。

患者の割合は、中枢神経系 (CNS) のリンパ腫の関与を持っているか、または発症しており、このグループは特に悲惨な結果をもたらします。 原発性無症候性またはその後の CNS の明らかな関与を有する患者の同定には、新しく改善された診断方法も必要です。 現在、多くの臨床パラメーターが CNS-IPI リスクスコアに含まれており、CNS 疾患のリスクを予測するために使用できます。 このスコアにより、臨床医は、患者が CNS 疾患の発症を予防するために予防的化学療法を受ける必要があるかどうかを判断できます。 しかし、このリスクモデルは正確とはほど遠いものであり、予防的治療の効果は低いレベルのエビデンスに基づいています。

DLBCL は、造血組織およびリンパ組織の腫瘍の WHO 分類に見られる大細胞型 B 細胞性リンパ腫の診断の 19 のサブタイプとバリアントによって証明されるように、非常に不均一な疾患です。 ただし、各患者のがんは、異質性によっても特徴付けられます。 異なるリンパ腫細胞が同じ腫瘍に共存する可能性があるという事実は、何十年も前から知られていました。 この一例は、無痛性リンパ腫からより攻撃的なリンパ腫サブタイプへの変換であり、多くの場合、2 種類のリンパ腫細胞が同じリンパ節に見られる DLBCL です。 同じ腫瘍内のがん細胞間の違いは、腫瘍内不均一性と呼ばれます。 このような違いは、同じ腫瘍内だけでなく、空間的に離れた場所でも見られる場合があります (腫瘍間不均一性)。 腫瘍内の不均一性は、臨床経過と治療への反応に重要な影響を与える可能性があります。 臨床現場では、臨床病期と国際予後指標（IPI）スコアが類似している患者の予後は、多くの場合多様です。 このような違いは、腫瘍内および腫瘍間の不均一性の両方に起因する可能性があります。 同じ患者内の異なる結節部位および節外部位における分子プロファイリング (変異) は、DLBCL 患者の大規模コホートではこれまで研究されていません (腫瘍間の不均一性)。

循環無細胞腫瘍 DNA (ctDNA) のモニタリングは、より侵襲的な診断手順に代わるものとして、個々の患者に見られる遺伝子異常の全範囲を測定するための非侵襲的なツールとして機能する可能性があります。

DLBCL の臨床症状:

DLBCL は最も一般的なタイプのリンパ腫であり、デンマークの成人の非ホジキンリンパ腫の約 40% を占めています (年間 500 例の新規症例)。 DLBCL は、de novo で発生するか、より緩徐なリンパ腫、最も一般的には濾胞性リンパ腫 (FL) および慢性リンパ性白血病 (CLL) の組織学的変化から発生する可能性があります。 DLBCL は主に、診断時の年齢の中央値が 70 歳近くの高齢患者に影響を与えます。 患者は、結節性および結節外の両方の病変を呈する可能性があります。 複数の節外病変は予後不良因子であり、一部の部位は CNS 病変を有するまたは発症するリスクが高いことに関連しています (例: 精巣、副腎、子宮)。

DLBCL は、さまざまな結果を伴う臨床的に異質な疾患として特徴付けられますが、治癒する可能性があります。 R-CHOP は、DLBCL 患者の標準治療です。 5 年無増悪生存率 (PFS) は約 60% です。 しかし、R-CHOP で治療された患者の 30% 以上が反応しないか、再発せず、これらの患者の大部分が病気で死亡します。 国際予後指標 (IPI) や CNS-IPI などのリスク モデルにもかかわらず、治療失敗、再発、または CNS 関与のリスクが高い患者は、標準的な予後因子によって正確に特定することはできません。 したがって、新しい予後因子とバイオマーカーが診断時に調査されており、代替治療戦略の恩恵を受ける可能性のあるハイリスク患者をより適切に特定しています。

プロジェクトの目的と展望:

DLBCL 再発に関連する分子メカニズムの現在の理解は限られています。 原発腫瘍におけるクローンの不均一性が DLBCL の再発に関与しているかどうかは現在不明です。 私たちの研究は、発散サブクローンが早期発散シナリオで再発腫瘍を引き起こすという仮説に基づいています。 このシナリオは、再発を引き起こすもの以外に、診断時にいくつかの異なるクローンが存在することを示唆しています。 したがって、腫瘍内不均一性と疾患のクローン進化に関する情報は、DLBCL のより良い理解と、高リスク DLBCL 患者の特定に関する予後因子の開発を提供する可能性があります。 ctDNA の研究が示すように、腫瘍が異種遺伝子である場合、臨床ケアのパラダイムを変える可能性があります。 おそらく、同様の臨床症状を示す患者の多様な結果、または一部の患者がCNS病変を発症する理由を説明できる可能性があります. さらに、腫瘍の不均一性に関する知識は、治療の選択とプロトコルの開発において臨床医を導き、それによって患者の転帰を改善する可能性があります。

異質性が ctDNA で検出できれば、操作可能になり、患者は侵襲的な生検手順を回避できます。 腫瘍の動的な進化は、治療の中間および終了の PET-CT と治療強度に関連する腫瘍量に関して、ctDNA によって監視することもできます。

DLBCL の現在のゲノム モデルは、主に単一の腫瘍生検に基づいています。 彼らは、患者間で幅広い変異を発見しました。 単一腫瘍モデルは、個々の患者の腫瘍部位間の不均一性の可能性を過小評価する可能性があります。 さらに、不均一性、突然変異の進化に関するデータ、および CNS 関与との関係は、ほとんど不明のままです。 私たちのセットアップは、個々の患者内の不均一性を明らかにし、予後と中枢神経系の関与との関係を調査することを可能にします。

研究の主な目的:

- 個々の患者のさまざまなリンパ腫部位における変異のパターンとバリエーションを特定する

副次的な目的:

• 結節部位と節外部位の間の腫瘍間の不均一性を特定する
• 腫瘍間の不均一性と CNS 関与のリスクとの関連を特定する
• 原発腫瘍部位と再発時の腫瘍との間のクローン進化およびクローン関係を特定する
• 腫瘍間の不均一性のモニタリングにおける「リキッドバイオプシー」と ctDNA の役割を調査する
• リンパ節部位と骨髄生検の間の異質性を特定する。
• 地域の臨床リンパ腫パネルで特定された患者間の不均一性は、ライト分類に従って患者を細分化するために使用できます

臨床試験：

このプロジェクトは、レトロスペクティブ研究と観察研究および臨床研究で構成されます。

5.1 レトロスペクティブ研究 - コホート A - DLBCL 患者の特異的マーカー

レトロスペクティブ研究の最初の部分であるコホート A は、同じ患者から採取されたさまざまな生検の研究になります。 異なる結節部位および／または節外部位からの生検は、治療過程で同時に、または異なる時点で採取されたものである。 期間は 2015 年から 2019 年です。

コホート A の目的は、さまざまな目的で生検サンプルを調査することです。

• 異なる時期に採取された生検: 時間の経過に伴うクローンの進化を見る可能性を与えてくれます。
• 同時に異なる部位から採取された生検は、1 人の患者の腫瘍間の不均一性を調べる可能性を与えてくれます。

同じ患者からの異なる部位からの結果が比較され、ライトアルゴリズムに従って患者をサブグループ化するために使用されます。 すべての分析は、パラフィン包埋生検材料で実行されます。

レトロスペクティブ研究 - コホート B - DLBCL および続発性 CNS 病変を有する患者における特異的マーカー

レトロスペクティブ研究 - コホート B では、研究者は、すでに収集された生検を使用して、CNS リンパ腫と節/節外部位の間の不均一性とクローン進化を調査します。

治験責任医師は、全身性疾患と中枢神経系の関与の両方を持つ患者を調べます。

期間は: 2010-2019

コホート B の目的は、さまざまな目的で生検サンプルを調査することです。

• さまざまな部位 (CNS と全身) から採取された生検は、腫瘍間の不均一性とクローン進化の可能性を調べる可能性を与えてくれます。
• 異なる時期に採取された生検: 時間の経過に伴うクローン進化を見る可能性を与えてくれます

レトロスペクティブ コホート A の結果を比較することで、中枢神経系に転移した患者にのみ存在する特に重要な変異を明らかにすることが目的です。 中枢神経系への関与の素因となる可能性のある変異に関する知識は、このリスクを持つ患者を特定する上で不可欠です。

同じ患者からの異なる部位からの結果が比較され、ライトアルゴリズムに従って患者をサブグループ化するために使用されます。 すべての分析は、パラフィン包埋生検材料で実行されます。

前向き研究 - コホート A および B - リンパ腫患者内の異質性

前向き研究には、2 つの異なるコホートが含まれます。

A：生検および骨髄にアクセス可能ないくつかのリンパ節部位にリンパ腫が関与している DLBCL 患者。

B: 生検および骨髄にアクセス可能な結節部位、結節外部位の両方を有する DLBCL 患者。

前向き研究には、新たに診断された DLBCL 患者が含まれます。 結節対結節外の関与を明確にするために、PET-CTによって確認された疾患の局在化に従って、患者はコホートAまたはBのいずれかに含まれます。

コホートA - 複数のリンパ節部位を有する患者：臨床評価のための追加の生検が、診断生検が行われた場所とは異なる場所から行われます。 これらの生検は、結節部位における患者内の不均一性を調べることができます。

利用可能な骨髄生検は、別のサイトとして分析されます。

コホートB - 結節部位と結節外部位の両方を持つ患者：臨床評価のための1つの生検は、診断生検とは異なる部位から行われ、1つの結節生検と1つの結節外生検が行われます。 これらの生検は、患者内の結節部位と節外部位の間の不均一性を調査します。

利用可能な骨髄生検は、別のサイトとして分析されます。