A tumor heterogenitása diffúz nagy B-sejtes limfómában a központi idegrendszer érintettségével és a sejtmentes DNS-sel kapcsolatban

A diffúz nagy B-sejtes limfómában (DLBCL) szenvedő betegek mindössze 60%-a gyógyul meg standard kemo- és immunterápiával, R-CHOP-pal (rituximab, ciklofoszfamid, doxorubicin-hidroklorid, onkovin, prednizon).

A kedvezőtlen prognózisú betegek korai és pontosabb azonosítása az R-CHOP után lehetővé teszi a klinikus számára, hogy megtalálja azokat a betegeket, akiknek más kezelési stratégiákra van szükségük. Új prediktív biomarkerekre van szükség a kezelés hatásának egyéni szinten történő előrejelzéséhez.

A betegek egy részénél a központi idegrendszer (CNS) limfóma érintettsége van, vagy kialakul ilyen betegség, és ez a csoport különösen szomorú kimenetelű. A központi idegrendszer elsődleges szubklinikai vagy későbbi manifeszt érintettsége esetén a betegek azonosítása új és továbbfejlesztett diagnosztikai módszereket is igényel. Jelenleg számos klinikai paraméter szerepel a CNS-IPI kockázati pontszámban, amelyek felhasználhatók a központi idegrendszeri betegségek kockázatának előrejelzésére. Ez a pontszám lehetővé teszi a klinikusok számára annak eldöntését, hogy a betegeknek profilaktikus kemoterápiát kell-e kapniuk a központi idegrendszeri betegségek kialakulásának megelőzése érdekében. Ez a kockázati modell azonban távolról sem pontos, és a profilaktikus kezelés hatása alacsony bizonyítékokon alapul.

A DLBCL egy rendkívül heterogén betegség, amint azt a nagy B-sejtes limfóma diagnózisának 19 altípusa és változata bizonyítja, amelyek a WHO vérképző és limfoid szövetek daganatainak osztályozásában találhatók. Az egyes betegeken belüli rákot azonban heterogenitás is jellemzi. Évtizedek óta ismert az a tény, hogy ugyanabban a daganatban különböző limfómasejtek együtt létezhetnek. Ennek egyik példája az indolens limfóma átalakulása egy agresszívebb limfóma altípusba, gyakran DLBCL-be, ahol a két típusú limfóma sejt ugyanabban a nyirokcsomóban található. Az azonos daganatban lévő rákos sejtek közötti különbségeket intratumor heterogenitásnak nevezik. Ilyen különbségek előfordulhatnak ugyanazon a daganaton belül, valamint térben különálló helyeken (tumorok közötti heterogenitás). Az intratumor heterogenitás fontos hatással lehet a klinikai lefolyásra és a terápiára adott válaszre. A klinikai gyakorlatban a hasonló klinikai stádiumú és nemzetközi prognosztikus index (IPI) pontszámú betegek prognózisa gyakran változatos. Az ilyen különbségek mind a tumoron belüli, mind a tumorok közötti heterogenitásnak tulajdoníthatók. A molekuláris profilalkotást (mutációkat) ugyanazon betegen belül a különböző csomóponti és extra csomóponti helyeken korábban nem vizsgálták DLBCL-betegek nagyobb csoportjaiban (Inter-tumor heterogeneity).

A keringő sejtmentes tumor-DNS (ctDNS) monitorozása az invazívabb diagnosztikai eljárások alternatívájaként nem invazív eszközként szolgálhat az egyes betegeknél talált genetikai rendellenességek teljes spektrumának mérésére.

A DLBCL klinikai bemutatása:

A DLBCL a limfóma leggyakoribb típusa, és a felnőttek non-Hodgkin limfómáinak körülbelül 40%-át teszi ki Dániában (évente 500 új eset). A DLBCL de novo vagy indolensebb limfómák, leggyakrabban follikuláris limfóma (FL) és krónikus limfocitás leukémia (CLL) szövettani átalakulásából eredhet. A DLBCL elsősorban idős betegeket érint, akiknek átlagos életkora a diagnóziskor közel 70 év. A betegek mind nodális, mind extranodális érintettséggel jelentkezhetnek. Egynél több csomóponton kívüli érintettség negatív prognosztikai tényező, és egyes helyeken nagyobb a központi idegrendszeri érintettség vagy kialakulás kockázata (pl. here, mellékvese, méh).

A DLBCL-t klinikailag heterogén betegségként jellemzik, változó kimenetelű, de potenciálisan gyógyítható. Az R-CHOP a standard terápia a DLBCL-ben szenvedő betegek számára. Az 5 éves progressziómentes túlélés (PFS) körülbelül 60%. Az R-CHOP-pal kezelt betegek több mint 30%-a azonban nem reagál vagy visszaesik, és a betegek többsége belehal a betegségébe. Az olyan kockázati modellek ellenére, mint a Nemzetközi Prognosztikai Index (IPI) és a CNS-IPI, a kezelés sikertelenségének, relapszusának vagy központi idegrendszeri érintettségének magas kockázatával rendelkező betegek nem azonosíthatók pontosan standard prognosztikai tényezőkkel. Ezért a diagnóziskor új prognosztikai tényezőket és biomarkereket vizsgálnak, hogy jobban azonosítsák azokat a magas kockázatú betegeket, akik számára előnyös lehet egy alternatív terápiás stratégia.

A projekt céljai és perspektívái:

A DLBCL-relapszushoz kapcsolódó molekuláris mechanizmusok jelenlegi ismereteink korlátozottak. Jelenleg nem világos, hogy a primer tumorok klonális heterogenitása szerepet játszik-e a DLBCL relapszusában. Vizsgálatunk azon a hipotézisen alapul, hogy a divergens szubklónok korai divergens forgatókönyvben relapszusos daganatot eredményeznek. Ez a forgatókönyv azt sugallja, hogy számos eltérő klón létezik a diagnózis során azon kívül, amelyik visszaesést okoz. Így az intratumor heterogenitására és a betegség klonális evolúciójára vonatkozó információk jobb megértést biztosíthatnak a DLBCL-ről és a prognosztikai tényezők kialakulásáról a magas kockázatú DLBCL-betegek azonosítására vonatkozóan. Ha a daganat heterogén, amint azt a ctDNS-vizsgálatok jelezték, potenciálisan átalakíthatja a klinikai ellátás paradigmáját. Talán ez magyarázhatja a hasonló klinikai megjelenésű betegek eltérő kimenetelét, vagy azt, hogy egyes betegeknél miért alakul ki központi idegrendszeri érintettség. Ezenkívül a tumor heterogenitásának ismerete irányíthatja a klinikust a kezelés kiválasztásában és a protokoll kidolgozásában, és ezáltal javíthatja a betegek kimenetelét.

Ha a ctDNS-ben heterogenitás mutatható ki, akkor működőképessé válhat, és a betegek elkerülhetik az invazív biopsziás eljárásokat. A tumor dinamikus evolúciója talán ctDNS-sel is nyomon követhető a kezelés közbeni és végi PET-CT-vel és a kezelés intenzitásával kapcsolatos daganatterhelés tekintetében.

A DLBCL jelenlegi genomiális modelljei főként egyetlen tumor biopszián alapulnak. A mutációk széles spektrumát találják a betegek között. Az egyedi tumormodellek alábecsülhetik az egyes betegek daganatos helyei közötti lehetséges heterogenitást. Ezenkívül a heterogenitás, a mutációs evolúcióra vonatkozó adatok és a központi idegrendszer érintettségével való kapcsolat nagyrészt ismeretlen marad. Összeállításunk lehetővé teszi az egyes pácienseken belüli heterogenitás tisztázását, valamint a prognózis és a központi idegrendszer érintettségének vizsgálatát.

A tanulmány elsődleges célja:

- A mutációk mintázatának és variációinak azonosítása a különböző limfóma helyeken az egyes betegekben

Másodlagos célok:

• A tumorok közötti heterogenitás azonosítása csomóponti és extra csomópontok között
• A tumorok közötti heterogenitás és a központi idegrendszeri érintettség kockázata közötti összefüggés azonosítása
• A klonális evolúció és a klonális kapcsolat azonosítása a primer tumor helye és a daganat között a visszaeséskor
• A "folyékony biopsziák" és a ctDNS szerepének feltárása a tumorok közötti heterogenitás monitorozásában
• A csomópontok és a csontvelő biopszia közötti heterogenitás azonosítása.
• A helyi klinikai limfóma panelünkkel azonosított betegek közötti heterogenitás felhasználható a betegek Wright-besorolása szerinti felosztására

Klinikai vizsgálatok:

A projekt egy retrospektív vizsgálatból, valamint egy megfigyelési és klinikai vizsgálatból áll majd.

5.1 Retrospektív vizsgálat – A kohorsz – Specifikus markerek DLBCL-ben szenvedő betegeknél

A retrospektív vizsgálat első része, az A kohorsz, ugyanazon betegtől származó különböző biopsziák vizsgálata lesz. A különböző csomóponti és/vagy extra nodális helyekről származó biopsziát vagy egy időben, vagy a kezelés során különböző időpontokban vették. Az időszak 2015-2019.

Az A kohorsz célja a biopsziás minták feltárása különböző célokra:

• A különböző időpontokban vett biopsziák: lehetőséget adnak a klonális evolúció időbeli megfigyelésére.
• Az egy időben, de különböző helyekről vett biopsziák lehetőséget adnak arra, hogy egy betegnél megvizsgáljuk a tumorok közötti heterogenitást.

Az ugyanazon páciens különböző helyeiről származó eredményeket összehasonlítják, és a Wright-algoritmus szerint csoportosítják a betegeket. Minden elemzést paraffinba ágyazott biopsziás anyagon kell elvégezni.

Retrospektív vizsgálat – B kohorsz – Specifikus markerek DLBCL-ben és másodlagos központi idegrendszeri érintettségben szenvedő betegeknél

A retrospektív vizsgálatban - B kohorsz - a kutatók a központi idegrendszeri limfóma és a csomóponton kívüli helyek közötti heterogenitást és klonális evolúciót vizsgálják a már összegyűjtött biopsziák segítségével.

A kutatók szisztémás betegségben és a központi idegrendszer érintettségében szenvedő betegeket is megvizsgálják.

Az időszak: 2010-2019

A B kohorsz célja a biopsziás minták feltárása különböző célokra:

• A különböző helyekről (CNS vs. szisztémás) vett biopsziák lehetőséget adnak a tumorok közötti heterogenitás és a lehetséges klonális evolúció vizsgálatára.
• A különböző időpontokban vett biopsziák: lehetőséget adnak a klonális evolúció időbeli megfigyelésére

A retrospektív A kohorszból származó eredményeink összehasonlításával a cél az, hogy lehetőleg olyan különösen fontos mutációkat definiáljunk, amelyek csak azoknál a betegeknél vannak jelen, akiknek a betegsége átterjedt a központi idegrendszerre. A központi idegrendszer érintettségére hajlamosító mutációk ismerete elengedhetetlen lenne az ilyen kockázattal rendelkező betegek azonosításához.

Az ugyanazon páciens különböző helyeiről származó eredményeket összehasonlítják, és a Wright-algoritmus szerint csoportosítják a betegeket. Minden elemzést paraffinba ágyazott biopsziás anyagon kell elvégezni.

Prospektív vizsgálat – A és B kohorsz – Heterogenitás limfómás betegeken belül

A prospektív tanulmány két különböző csoportot fog tartalmazni:

V: DLBCL-betegek, akik limfómában szenvednek több csomópontban, amelyek biopsziára és csontvelőre hozzáférhetők.

B: DLBCL-betegek, akiknél mindkét csomóponti, extranodális hely elérhető biopsziára és csontvelőre.

A prospektív vizsgálatba újonnan diagnosztizált DLBCL-ben szenvedő betegek is beletartoznak. A betegek a PET-CT-vel megállapított betegség lokalizációjának megfelelően az A vagy B csoportba kerülnek a csomóponti és extranodális érintettség tisztázása érdekében.

A kohorsz – egynél több csomóponttal rendelkező betegek: A klinikai értékeléshez egy további biopsziát kell végezni a diagnosztikai biopszia elvégzésének helyétől eltérő helyről. Ezek a biopsziák felderíthetik a betegen belüli heterogenitást a csomópontokon.

A rendelkezésre álló csontvelő-biopsziákat külön helyen elemezzük.

B kohorsz – csomóponti és extranodális helyekkel rendelkező betegek: A klinikai értékeléshez egy biopsziát a diagnosztikai biopsziától eltérő helyről kell végezni, ami egy csomóponti és egy extranodális biopsziát eredményez. Ezek a biopsziák feltárják a betegen belüli csomóponti és extranodális helyek közötti heterogenitást.

Minden rendelkezésre álló csontvelő-biopsziát külön helyen elemeznek.