Kasvaimen heterogeenisyys diffuusissa suuren B-solun lymfoomassa suhteessa keskushermostoon ja soluttomaan DNA:han

Vain noin 60 % potilaista, joilla on diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL), paranee tavallisella kemo- ja immunoterapialla R-CHOP:lla (rituksimabi, syklofosfamidi, doksorubisiinihydrokloridi, onkoviini, prednisoni).

Epäsuotuisan ennusteen omaavien potilaiden varhainen ja tarkempi tunnistaminen R-CHOP:n jälkeen antaa kliinikolle mahdollisuuden löytää potilaat, jotka tarvitsevat muita hoitostrategioita. Uusia ennustavia biomarkkereita tarvitaan ennustamaan hoidon vaikutusta yksilötasolla.

Osalla potilaista on keskushermoston (CNS) lymfooma, ja tällä ryhmällä on erityisen surkea tulos. Niiden potilaiden tunnistaminen, joilla on primaarinen subkliininen tai myöhemmin ilmeinen keskushermoston vaikutus, vaatii myös uusia ja parannettuja diagnostisia menetelmiä. Tällä hetkellä CNS-IPI-riskipisteisiin sisältyy useita kliinisiä parametreja, joita voidaan käyttää keskushermoston sairauden riskin ennustamiseen. Tämän pistemäärän avulla lääkärit voivat päättää, pitäisikö potilaiden saada ennaltaehkäisevä kemoterapia keskushermoston sairauden kehittymisen estämiseksi. Tämä riskimalli on kuitenkin kaikkea muuta kuin tarkka ja ennaltaehkäisevän hoidon vaikutus perustuu vähäiseen näyttöön.

DLBCL on erittäin heterogeeninen sairaus, kuten WHO:n hematopoieettisten ja imukudosten kasvainten luokituksessa löydetyt 19 alatyyppiä ja varianttia osoittavat suuren B-solulymfooman diagnoosin. Jokaisen potilaan syövälle on kuitenkin ominaista myös heterogeenisyys. Se tosiasia, että eri lymfoomasolut voivat esiintyä rinnakkain samassa kasvaimessa, on tiedetty vuosikymmeniä. Yksi esimerkki tästä on indolentin lymfooman transformaatio aggressiivisemmaksi lymfooman alatyypiksi, usein DLBCL:ksi, jossa kahden tyyppisiä lymfoomasoluja löytyy samasta imusolmukkeesta. Saman kasvaimen syöpäsolujen välisiä eroja kutsutaan kasvaimen sisäiseksi heterogeenisyydeksi. Tällaisia ​​eroja voidaan löytää samassa kasvaimessa sekä avaruudellisesti erillisissä paikoissa (kasvainten välinen heterogeenisyys). Kasvaimen sisäisellä heterogeenisuudella voi olla tärkeä vaikutus kliiniseen kulumiseen ja hoitovasteeseen. Kliinisessä käytännössä ennuste potilailla, joilla on samanlainen kliininen vaihe ja kansainvälisen ennusteindeksin (IPI) pisteet, on usein monimuotoinen. Tällaiset erot voivat johtua sekä kasvainten sisäisestä että niiden välisestä heterogeenisuudesta. Molekyyliprofiilia (mutaatioita) saman potilaan eri solmukohdissa ja lisäsolmukohdissa ei ole aiemmin tutkittu suuremmissa DLBCL-potilasryhmissä (kasvainten välinen heterogeenisyys).

Kiertävän soluvapaan kasvain-DNA:n (ctDNA) seuranta voi toimia ei-invasiivisena työkaluna yksittäisestä potilaasta löydettyjen geneettisten poikkeamien koko kirjon mittaamiseksi vaihtoehtona invasiivisemmille diagnostisille toimenpiteille.

DLBCL:n kliininen esitys:

DLBCL on yleisin lymfooman tyyppi, ja se muodostaa noin 40 % aikuisten non-Hodgkin-lymfoomista Tanskassa (500 uutta tapausta vuodessa). DLBCL voi syntyä de novo tai indolenttimpien lymfoomien, yleisimmin follikulaarisen lymfooman (FL) ja kroonisen lymfaattisen leukemian (CLL), histologisesta muutoksesta. DLBCL vaikuttaa ensisijaisesti iäkkäisiin potilaisiin, joiden mediaani-ikä diagnoosin yhteydessä on lähes 70 vuotta. Potilaat voivat esiintyä sekä solmukohtaisena että solmun ulkopuolisena. Useampi kuin yksi solmukkeen ulkopuolinen häiriö on negatiivinen prognostinen tekijä, ja joihinkin kohtiin liittyy suurempi keskushermostovaurion tai kehittymisen riski (esim. kives, lisämunuaiset, kohtu).

DLBCL on luonnehdittu kliinisesti heterogeeniseksi sairaudeksi, jonka lopputulos vaihtelee, mutta se on mahdollisesti parannettavissa. R-CHOP on standardihoito DLBCL-potilaille. Viiden vuoden etenemisvapaa eloonjääminen (PFS) on noin 60 %. Yli 30 % R-CHOP:lla hoidetuista potilaista ei kuitenkaan reagoi tai uusiudu, ja suurin osa näistä potilaista kuolee sairauteensa. Huolimatta riskimalleista, kuten International Prognostic Index (IPI) ja CNS-IPI, potilaita, joilla on suuri riski hoidon epäonnistumisesta, uusiutumisesta tai keskushermostoon liittyvästä, ei voida tunnistaa tarkasti tavallisilla ennustetekijöillä. Siksi uusia prognostisia tekijöitä ja biomarkkereita tutkitaan diagnoosin yhteydessä, jotta voidaan paremmin tunnistaa ne korkean riskin potilaat, jotka voivat hyötyä vaihtoehtoisesta hoitostrategiasta.

Hankkeen tavoitteet ja näkökulmat:

Nykyinen ymmärryksemme DLBCL-relapsiin liittyvistä molekyylimekanismeista on rajallinen. Tällä hetkellä on epäselvää, onko primaaristen kasvainten klonaalisella heterogeenisyydellä merkitystä DLBCL:n uusiutumisessa. Tutkimuksemme perustuu hypoteesiin, että erilaiset subkloonit aiheuttavat uusiutuvan kasvaimen varhaisessa eroavaisessa skenaariossa. Tämä skenaario viittaa siihen, että diagnoosissa on olemassa useita erilaisia ​​klooneja sen lisäksi, joka aiheuttaa uusiutumisen. Siten tieto kasvaimen sisäisestä heterogeenisyydestä ja taudin kloonisesta evoluutiosta voi tarjota paremman ymmärryksen DLBCL:stä ja prognostisten tekijöiden kehittämisen korkean riskin DLBCL-potilaiden tunnistamisessa. Jos kasvain on heterogeeninen, kuten ctDNA-tutkimukset ovat osoittaneet, se voi mahdollisesti muuttaa kliinisen hoidon paradigmaa. Se voisi ehkä selittää erilaisia ​​tuloksia potilailla, joilla on samanlainen kliininen esitys, tai miksi joillekin potilaille kehittyy keskushermostohäiriö. Lisäksi tieto kasvainten heterogeenisyydestä voisi ohjata kliinikon hoidon valinnassa ja protokollan kehittämisessä ja siten parantaa potilaiden tuloksia.

Jos heterogeenisyyttä voitaisiin havaita ctDNA:ssa, se voitaisiin saada toimivaksi ja potilaat voisivat välttää invasiivisia biopsiatoimenpiteitä. Kasvaimen dynaamista kehitystä voitaisiin ehkä myös seurata ctDNA:lla koskien kasvaimen kuormitusta, joka liittyy hoidon väli- ja loppuvaiheen PET-CT:hen ja hoidon intensiteettiin.

Nykyiset genomimallit DLBCL:ssä perustuvat pääasiassa yksittäisiin kasvainbiopsioihin. He löytävät laajan kirjon mutaatioita potilaiden välillä. Yksittäiset kasvainmallit voivat aliarvioida yksittäisen potilaan kasvainkohtien välisen mahdollisen heterogeenisyyden. Lisäksi heterogeenisuus, tiedot mutaatioiden evoluutiosta ja suhde keskushermostoon ovat suurelta osin tuntemattomia. Asetelmamme mahdollistaa yksittäisen potilaan heterogeenisyyden selvittämisen ja sen suhteen ennusteen ja keskushermoston osallisuuden tutkimisen.

Tutkimuksen ensisijainen tavoite:

- Tunnistaa yksittäisten potilaiden eri lymfoomakohtien mutaatioiden kuvio ja variaatiot

Toissijaiset tavoitteet:

• Tunnistaa kasvainten välinen heterogeenisyys solmukohtaisten ja ylimääräisten solmukohtien välillä
• Tunnistaa yhteys kasvainten välisen heterogeenisyyden ja keskushermostoriskin välillä
• Tunnistaa klooninen evoluutio ja klooninen suhde primaarisen kasvainkohdan ja tuumorin välillä uusiutumisen yhteydessä
• Tutkia "nestebiopsioiden" ja ctDNA:n roolia kasvainten välisen heterogeenisyyden seurannassa
• Solmukohtien ja luuytimen biopsian välisen heterogeenisyyden tunnistaminen.
• Paikallisella kliinisellä lymfoomapaneelillamme tunnistettua potilaiden välistä heterogeenisuutta voidaan käyttää potilaiden jakamiseen Wrightin luokituksen mukaan

Kliiniset tutkimukset:

Projekti koostuu retrospektiivisestä tutkimuksesta sekä havainnollistavasta ja kliinisestä tutkimuksesta.

5.1 Retrospektiivinen tutkimus - kohortti A - Spesifiset markkerit potilailla, joilla on DLBCL

Retrospektiivisen tutkimuksen ensimmäinen osa, kohortti A, on tutkimus eri biopsioista, jotka on otettu samalta potilaalta. Biopsiat eri solmu- ja/tai solmukohtaisista lisäkohdista on otettu joko samanaikaisesti tai eri aikoina hoitojakson aikana. Ajanjakso on 2015-2019.

Kohortin A tavoitteena on tutkia biopsianäytteitä eri tarkoituksiin:

• Eri aikoina otetut biopsiat: antavat meille mahdollisuuden tarkastella kloonien kehitystä ajan mittaan.
• Biopsiat, jotka on otettu samaan aikaan, mutta eri paikoista: antavat meille mahdollisuuden tarkastella kasvainten välistä heterogeenisyyttä yhdestä potilaasta.

Saman potilaan eri paikoista saatuja tuloksia verrataan ja niitä käytetään potilaan alaryhmittämiseen Wright-algoritmin mukaisesti. Kaikki analyysit tehdään parafiiniin upotetulle biopsiamateriaalille.

Retrospektiivinen tutkimus - kohortti B - Spesifiset markkerit potilailla, joilla on DLBCL ja sekundaarinen keskushermostohäiriö

Retrospektiivisessä tutkimuksessa - kohortti B, tutkijat tutkivat heterogeenisyyttä ja kloonien kehitystä keskushermoston lymfooman ja solmukohtaisten/solmunulkoisten kohtien välillä käyttämällä jo kerättyjä biopsioita.

Tutkijat tarkastelevat potilaita, joilla on sekä systeeminen sairaus että keskushermosto.

Aikajakso on: 2010-2019

Kohortin B tavoitteena on tutkia biopsianäytteitä eri tarkoituksiin:

• Biopsiat, jotka on otettu eri kohdista (CNS vs. systeeminen), antavat meille mahdollisuuden tarkastella kasvainten välistä heterogeenisyyttä ja mahdollista kloonien kehitystä.
• Eri aikoina otetut biopsiat: antavat meille mahdollisuuden tarkastella kloonien kehitystä ajan mittaan

Vertailemalla retrospektiivisen kohortin A tuloksiamme tavoitteena on mahdollisesti määritellä erityisen tärkeitä mutaatioita, joita esiintyy vain potilailla, joiden sairaus on levinnyt keskushermostoon. Tieto mutaatioista, jotka voivat altistaa keskushermoston vaikutukselle, olisi välttämätöntä tämän riskin omaavien potilaiden tunnistamisessa.

Saman potilaan eri paikoista saatuja tuloksia verrataan ja niitä käytetään potilaan alaryhmittämiseen Wright-algoritmin mukaisesti. Kaikki analyysit tehdään parafiiniin upotetulle biopsiamateriaalille.

Prospektiivinen tutkimus - kohortti A ja B - Heterogeenisuus lymfoomapotilailla

Prospektiivinen tutkimus sisältää kaksi eri kohorttia:

V: DLBCL-potilaat, joilla on lymfoomaa useissa solmukohdissa, joista voidaan tehdä biopsia ja luuydin.

B: DLBCL-potilaat, joilla on sekä solmukohtaisia ​​että solmukohtaisia ​​paikkoja, joihin pääsee biopsiaa ja luuydintä varten.

Prospektiiviseen tutkimukseen tulee mukaan äskettäin diagnosoituja DLBCL-potilaita. Potilaat sisällytetään joko A- tai B-kohorttiin PET-CT:llä todetun taudin lokalisoinnin mukaan solmukohtaisen ja solmun ulkopuolisen osallistumisen selvittämiseksi.

Kohortti A – potilaat, joilla on useampi kuin yksi solmukohta: Yksi ylimääräinen biopsia kliinistä arviointia varten tehdään eri paikasta kuin missä diagnostinen biopsia suoritettiin. Nämä biopsiat voivat tutkia heterogeenisyyttä potilaan sisällä solmukohdissa.

Käytettävissä olevat luuydinbiopsiat analysoidaan erillisenä yksikkönä.

Kohortti B – potilaat, joilla on sekä solmukohtaa että solmukohtaa: Yksi biopsia kliinistä arviointia varten tehdään eri paikasta kuin diagnostinen biopsia, jolloin tuloksena on yksi solmukohta ja yksi solmukkeen ulkopuolinen biopsia. Nämä biopsiat tutkivat potilaan sisällä olevien solmukohtien ja ulkopuolisten kohtien heterogeenisyyttä.

Mahdolliset saatavilla olevat luuydinbiopsiat analysoidaan erillisenä paikkana.