CNS 침범 및 무세포 DNA와 관련된 미만성 거대 B세포 림프종의 종양 이질성

미만성 거대 B 세포 림프종(DLBCL) 환자의 약 60%만이 R-CHOP(Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, oncovin, prednisone)와 함께 표준 화학 요법 및 면역 요법으로 완치됩니다.

R-CHOP 후 예후가 좋지 않은 환자를 조기에 보다 정확하게 식별하면 임상의가 다른 치료 전략이 필요한 환자를 찾을 수 있습니다. 개인 수준에서 치료 효과를 예측하기 위해서는 새로운 예측 바이오마커가 필요합니다.

환자의 비율은 중추신경계(CNS)의 림프종이 있거나 발생하며 이 그룹은 특히 암울한 결과를 보입니다. 중추신경계의 1차 무증상 또는 이후 명시적 침범이 있는 환자를 확인하려면 새롭고 개선된 진단 방법이 필요합니다. 현재 CNS 질환의 위험을 예측하는 데 사용할 수 있는 CNS-IPI 위험 점수에는 여러 가지 임상 매개변수가 포함되어 있습니다. 이 점수를 통해 임상의는 환자가 CNS 질환의 발병을 예방하기 위해 예방적 화학 요법을 받아야 하는지 결정할 수 있습니다. 그러나 이 위험 모델은 정확하지 않으며 예방적 치료의 효과는 낮은 수준의 증거를 기반으로 합니다.

DLBCL은 조혈 및 림프 조직의 종양에 대한 WHO 분류에서 발견되는 대형 B 세포 림프종 진단의 19가지 하위 유형 및 변이에 의해 입증되는 매우 이질적인 질병입니다. 그러나 각 환자의 암은 이질성을 특징으로 합니다. 동일한 종양에 서로 다른 림프종 세포가 공존할 수 있다는 사실은 수십 년 동안 알려져 왔습니다. 이에 대한 한 가지 예는 나태한 림프종을 보다 공격적인 림프종 하위 유형, 종종 두 가지 유형의 림프종 세포가 동일한 림프절에서 발견되는 DLBCL로 변환하는 것입니다. 동일한 종양에서 암 세포 간의 차이를 종양 내 이질성이라고 합니다. 이러한 차이는 동일한 종양 내에서 뿐만 아니라 공간적으로 분리된 위치(종양간 이질성)에서도 발견될 수 있습니다. 종양 내 이질성은 임상 경과 및 치료에 대한 반응에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다. 임상 현장에서 유사한 임상 병기와 IPI(International Prognostic Index) 점수를 가진 환자의 예후는 종종 다양합니다. 이러한 차이는 종양 내 및 종양 간 이질성 모두에 기인할 수 있습니다. 동일한 환자 내의 다른 결절 및 추가 결절 부위에서의 분자 프로파일링(돌연변이)은 이전에 DLBCL 환자의 더 큰 코호트에서 연구된 적이 없습니다(종양 간 이질성).

순환 무세포 종양 DNA(ctDNA)를 모니터링하는 것은 보다 침습적인 진단 절차의 대안으로 개별 환자에서 발견되는 유전적 변이의 전체 스펙트럼을 측정하기 위한 비침습적 도구 역할을 할 가능성이 있습니다.

DLBCL의 임상 발표:

DLBCL은 가장 흔한 유형의 림프종이며 덴마크 성인의 비호지킨 림프종의 약 40%를 차지합니다(매년 500건의 새로운 사례). DLBCL은 새로 발생하거나 더 느린 림프종, 가장 일반적으로 여포성 림프종(FL) 및 만성 림프구성 백혈병(CLL)의 조직학적 변형에서 발생할 수 있습니다. DLBCL은 주로 진단 시 평균 연령이 거의 70세인 노인 환자에게 영향을 미칩니다. 환자는 결절 및 결절외 침범을 모두 나타낼 수 있습니다. 하나 이상의 결절외 침범은 부정적인 예후 인자이며, 일부 부위는 중추신경계 침범이 있거나 발병할 위험이 더 높은 것과 관련이 있습니다(예: 고환, 부신, 자궁).

DLBCL은 다양한 결과를 가진 임상적으로 이질적인 질병으로 특징지어지지만 잠재적으로 치료가 가능합니다. R-CHOP는 DLBCL 환자를 위한 표준 요법입니다. 5년 무진행 생존율(PFS)은 약 60%입니다. 그러나 R-CHOP로 치료받은 환자의 30% 이상이 반응하지 않거나 재발하지 않으며 대부분의 환자가 질병으로 사망합니다. IPI(International Prognostic Index) 및 CNS-IPI와 같은 위험 모델에도 불구하고 치료 실패, 재발 또는 CNS 침범의 위험이 높은 환자는 표준 예후 인자로 정확하게 식별할 수 없습니다. 따라서 대체 치료 전략의 혜택을 받을 수 있는 고위험 환자를 더 잘 식별하기 위해 진단 시 새로운 예후 인자와 바이오마커를 조사하고 있습니다.

프로젝트 목표 및 관점:

DLBCL 재발과 관련된 분자 메커니즘에 대한 현재의 이해는 제한적입니다. 원발성 종양의 클론 이질성이 DLBCL 재발에 역할을 하는지 여부는 현재 불분명합니다. 우리의 연구는 발산형 서브클론이 조기 발산 시나리오에서 재발 종양을 일으킨다는 가설에 근거합니다. 이 시나리오는 재발을 일으키는 클론 외에 진단 시 여러 가지 클론이 존재함을 시사합니다. 따라서 종양 내 이질성과 질병의 클론 진화에 관한 정보는 DLBCL에 대한 더 나은 이해와 고위험 DLBCL 환자 식별에 관한 예후 인자 개발을 제공할 수 있습니다. 종양이 이질적이라면 ctDNA 연구에서 알 수 있듯이 잠재적으로 임상 치료 패러다임을 변화시킬 수 있습니다. 비슷한 임상 양상을 보이는 환자의 다양한 결과를 설명하거나 일부 환자가 CNS 침범을 일으키는 이유를 설명할 수 있습니다. 또한 종양 이질성에 대한 지식은 치료 선택 및 프로토콜 개발에서 임상의를 안내하여 환자의 결과를 향상시킬 수 있습니다.

ctDNA에서 이질성이 감지될 수 있다면 작동할 수 있고 환자는 침습적 생검 절차를 피할 수 있습니다. 종양의 동적 진화는 치료 PET-CT 및 치료 강도의 중간 및 종료와 관련된 종양 부하와 관련하여 ctDNA에 의해 모니터링될 수도 있습니다.

DLBCL의 현재 게놈 모델은 주로 단일 종양 생검을 기반으로 합니다. 그들은 환자들 사이에서 광범위한 돌연변이를 발견합니다. 단일 종양 모델은 개별 환자의 종양 부위 사이의 가능한 이질성을 과소평가할 수 있습니다. 또한, 이질성, 돌연변이 진화에 대한 데이터 및 CNS 관련과의 관계는 대부분 알려지지 않았습니다. 우리의 설정을 통해 개별 환자 내의 이질성을 명확히 하고 예후 및 CNS 침범과의 관계를 조사할 수 있습니다.

연구의 주요 목적:

- 환자 개개인의 림프종 부위별 돌연변이 패턴 및 변이 확인

보조 목표:

• 결절 부위와 추가 결절 부위 사이의 종양 간 이질성을 확인하기 위해
• 종양 간 이질성과 CNS 침범 위험 사이의 연관성을 확인하기 위해
• 재발 시 원발성 종양 부위와 종양 사이의 클론 진화 및 클론 관계를 확인하기 위해
• 종양 간 이질성을 모니터링하는 데 있어 "액체 생검" 및 ctDNA의 역할 탐색
• 결절 부위와 골수 생검 사이의 이질성을 확인합니다.
• 지역 임상 림프종 패널에서 확인된 환자 간 이질성은 Wright 분류에 따라 환자를 세분화하는 데 사용할 수 있습니다.

임상 시험:

이 프로젝트는 후향적 연구와 관찰 및 임상 연구로 구성됩니다.

5.1 후향적 연구 - 코호트 A - DLBCL 환자의 특정 마커

후향적 연구의 첫 번째 부분인 코호트 A는 동일한 환자로부터 채취한 다양한 생검에 대한 연구가 될 것입니다. 다른 결절 및/또는 추가 결절 부위의 생검은 치료 과정에서 동시에 또는 다른 시간에 수행되었습니다. 기간은 2015~2019년이다.

코호트 A의 목표는 다양한 목적을 위해 생검 샘플을 탐색하는 것입니다.

• 서로 다른 시기에 채취한 생검: 시간이 지남에 따라 클론의 진화를 관찰할 수 있는 가능성을 제공합니다.
• 동시에 다른 부위에서 채취한 생검은 한 환자의 종양 간 이질성을 볼 수 있는 가능성을 제공합니다.

동일한 환자의 다른 부위에서 얻은 결과를 비교하고 Wright 알고리즘에 따라 환자를 하위 그룹화하는 데 사용합니다. 모든 분석은 파라핀 내장 생검 재료에 대해 수행됩니다.

후향적 연구 - 코호트 B - DLBCL 및 이차 CNS 침범 환자의 특정 마커

후향적 연구 - 코호트 B에서 조사관은 이미 수집된 생검을 사용하여 CNS 림프종과 결절/절외 부위 사이의 이질성과 클론 진화를 탐구합니다.

조사관은 전신 질환과 중추 신경계 침범이 모두 있는 환자를 조사할 것입니다.

기간: 2010-2019

코호트 B의 목표는 다양한 목적을 위해 생검 샘플을 탐색하는 것입니다.

• 다른 부위(CNS 대 전신)에서 채취한 생검은 종양 간 이질성과 가능한 클론 진화를 볼 수 있는 가능성을 제공합니다.
• 서로 다른 시기에 채취한 생검: 시간 경과에 따른 클론 진화를 관찰할 수 있는 가능성 제공

후향적 코호트 A의 결과를 비교함으로써 목표는 질병이 중추 신경계로 퍼진 환자에게만 존재하는 특히 중요한 돌연변이를 정의하는 것입니다. CNS에 관여할 수 있는 돌연변이에 대한 지식은 이러한 위험이 있는 환자를 식별하는 데 필수적입니다.

동일한 환자의 다른 부위에서 얻은 결과를 비교하고 Wright 알고리즘에 따라 환자를 하위 그룹화하는 데 사용합니다. 모든 분석은 파라핀 내장 생검 재료에 대해 수행됩니다.

전향적 연구 - 코호트 A 및 B - 림프종 환자 내의 이질성

전향적 연구에는 두 가지 다른 코호트가 포함됩니다.

A: 생검 및 골수에 접근 가능한 여러 결절 부위의 림프종 침범이 있는 DLBCL 환자.

B: 생검 및 골수에 접근 가능한 결절, 결절외 부위가 모두 있는 DLBCL 환자.

전향적 연구에는 DLBCL로 새로 진단된 환자가 포함될 것입니다. 결절 대 결절외 침범을 명확히 하기 위해 PET-CT로 확인된 질병의 국소화에 따라 환자는 코호트 A 또는 B에 포함될 것입니다.

코호트 A - 결절 부위가 둘 이상인 환자: 임상 평가를 위한 추가 생검은 진단 생검이 수행된 위치와 다른 위치에서 수행됩니다. 이러한 생검은 결절 부위에서 환자 내의 이질성을 조사할 수 있습니다.

사용 가능한 골수 생검은 별도의 부위로 분석됩니다.

코호트 B - 결절 및 결절외 부위가 모두 있는 환자: 임상 평가를 위한 하나의 생검은 진단 생검과 다른 부위에서 수행되어 하나의 결절 및 하나의 결절외 생검을 초래합니다. 이러한 생검은 환자 내의 결절 부위와 결절외 부위 사이의 이질성을 조사합니다.

사용 가능한 모든 골수 생검은 별도의 부위로 분석됩니다.