Гетерогенность опухоли при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме в зависимости от вовлечения ЦНС и внеклеточной ДНК

Только около 60% больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ДВККЛ) излечиваются стандартной химио- и иммунотерапией, R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицина гидрохлорид, онковин, преднизолон).

Раннее и более точное выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом после Р-СНОР позволит клиницисту найти пациентов, которым необходимы другие тактики лечения. Необходимы новые прогностические биомаркеры для прогнозирования эффекта лечения на индивидуальном уровне.

У части пациентов имеется или развивается поражение лимфомой центральной нервной системы (ЦНС), и эта группа имеет особенно мрачный исход. Выявление больных с первичным субклиническим или более поздним манифестным поражением ЦНС также требует новых и усовершенствованных методов диагностики. В настоящее время ряд клинических параметров включен в оценку риска CNS-IPI, которую можно использовать для прогнозирования риска заболевания ЦНС. Эта оценка позволяет клиницистам решить, следует ли пациентам проводить профилактическую химиотерапию для предотвращения развития заболевания ЦНС. Однако эта модель риска далека от точности, а эффект профилактического лечения основан на низком уровне доказательности.

ДВККЛ является высоко гетерогенным заболеванием, о чем свидетельствуют 19 подтипов и вариантов диагноза В-крупноклеточной лимфомы, встречающиеся в классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Однако рак у каждого пациента также характеризуется гетерогенностью. Тот факт, что разные клетки лимфомы могут сосуществовать в одной и той же опухоли, известен уже несколько десятилетий. Одним из примеров этого является трансформация индолентной лимфомы в более агрессивный подтип лимфомы, часто DLBCL, когда два типа клеток лимфомы обнаруживаются в одном и том же лимфатическом узле. Различия между раковыми клетками в одной и той же опухоли называются внутриопухолевой гетерогенностью. Такие различия могут быть обнаружены в пределах одной и той же опухоли, а также в пространственно разных местах (межопухолевая неоднородность). Внутриопухолевая гетерогенность может иметь важное влияние на клиническое течение и реакцию на терапию. В клинической практике прогноз у пациентов с одинаковой клинической стадией и показателями Международного прогностического индекса (IPI) часто различается. Такие различия могут быть связаны как с внутриопухолевой, так и с межопухолевой гетерогенностью. Молекулярное профилирование (мутации) в различных узловых и внеузловых участках у одного и того же пациента ранее не изучалось в больших когортах пациентов с ДВККЛ (межопухолевая гетерогенность).

Мониторинг циркулирующей внеклеточной опухолевой ДНК (цДНК) потенциально может служить неинвазивным инструментом для измерения всего спектра генетических аберраций, обнаруживаемых у отдельного пациента, в качестве альтернативы более инвазивным диагностическим процедурам.

Клиническая картина ДВККЛ:

DLBCL является наиболее распространенным типом лимфомы и составляет примерно 40% неходжкинских лимфом у взрослых в Дании (500 новых случаев в год). ДВККЛ может возникать de novo или в результате гистологической трансформации более индолентных лимфом, чаще всего фолликулярной лимфомы (ФЛ) и хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ). DLBCL в первую очередь поражает пожилых пациентов со средним возрастом при постановке диагноза почти 70 лет. Пациенты могут иметь как узловое, так и экстранодальное поражение. Наличие более чем одного экстранодального поражения является негативным прогностическим фактором, а некоторые локализации связаны с более высоким риском наличия или развития поражения ЦНС (например, семенники, надпочечники, матка).

ДВККЛ характеризуется как клинически гетерогенное заболевание с вариабельным исходом, однако оно потенциально излечимо. R-CHOP является стандартной терапией для пациентов с ДВККЛ. Пятилетняя выживаемость без прогрессирования заболевания (ВБП) составляет около 60%. Однако более 30% пациентов, получавших R-CHOP, не реагируют или у них возникает рецидив, при этом большинство этих пациентов погибают от болезни. Несмотря на модели риска, такие как Международный прогностический индекс (IPI) и CNS-IPI, пациенты с высоким риском неэффективности лечения, рецидива или поражения ЦНС не могут быть точно идентифицированы с помощью стандартных прогностических факторов. Поэтому при постановке диагноза исследуются новые прогностические факторы и биомаркеры, чтобы лучше идентифицировать тех пациентов с высоким риском, которым может помочь альтернативная терапевтическая стратегия.

Цели и перспективы проекта:

Наше текущее понимание молекулярных механизмов, связанных с рецидивом ДВККЛ, ограничено. В настоящее время неясно, играет ли роль клональная гетерогенность в первичных опухолях в рецидиве ДВККЛ. Наше исследование основано на гипотезе о том, что дивергентные субклоны вызывают рецидив опухоли по раннедивергентному сценарию. Этот сценарий предполагает, что на момент постановки диагноза существует несколько расходящихся клонов, помимо того, который вызывает рецидив. Таким образом, информация о внутриопухолевой гетерогенности и клональной эволюции заболевания может обеспечить лучшее понимание ДВККЛ и разработку прогностических факторов для выявления пациентов с ДВККЛ высокого риска. Если опухоль гетерогенна, как показали исследования ctDNA, она потенциально может изменить парадигму клинической помощи. Возможно, это могло бы объяснить различные исходы у пациентов со схожими клиническими проявлениями или почему у некоторых пациентов развивается поражение ЦНС. Кроме того, знание гетерогенности опухоли может помочь клиницисту в выборе лечения и разработке протокола и, таким образом, улучшить исход для пациентов.

Если бы в цтДНК можно было обнаружить гетерогенность, ее можно было бы ввести в действие, и пациенты могли бы избежать инвазивных процедур биопсии. Динамическое развитие опухоли, возможно, также можно было бы отслеживать с помощью ctDNA в отношении опухолевой нагрузки, связанной с промежуточным и конечным лечением, ПЭТ-КТ и интенсивностью лечения.

Современные геномные модели ДВККЛ в основном основаны на биопсии одиночной опухоли. Они находят широкий спектр мутаций между пациентами. Модели одиночной опухоли могут недооценивать возможную гетерогенность между опухолевыми участками у отдельного пациента. Кроме того, гетерогенность, данные о мутационной эволюции и связи с поражением ЦНС в значительной степени остаются неизвестными. Наша установка позволит уточнить гетерогенность у отдельного пациента и исследовать связь с прогнозом и поражением ЦНС.

Основная цель исследования:

- Выявить характер и вариации мутаций в различных участках лимфомы у отдельных пациентов.

Второстепенные цели:

• Для выявления межопухолевой гетерогенности между узловыми и внеузловыми участками.
• Выявить связь между межопухолевой гетерогенностью и риском поражения ЦНС.
• Чтобы определить клональную эволюцию и клональную связь между первичной опухолью и опухолью при рецидиве
• Изучить роль «жидких биопсий» и ctDNA в мониторинге межопухолевой гетерогенности.
• Выявить неоднородность между узлами и биопсией костного мозга.
• Неоднородность между пациентами, выявленная с помощью нашей локальной клинической панели лимфомы, может быть использована для разделения пациентов в соответствии с классификацией Райта.

Клинические испытания:

Проект будет состоять из ретроспективного исследования и обсервационного и клинического исследования.

5.1 Ретроспективное исследование - когорта А - Специфические маркеры у пациентов с ДВККЛ

Первая часть ретроспективного исследования, когорта А, будет представлять собой изучение различных биопсий, взятых у одного и того же пациента. Биопсии из разных узловых и/или внеузловых участков брались либо в одно и то же время, либо в разное время в ходе курса лечения. Период времени 2015-2019 годы.

Целью когорты А является исследование образцов биопсии для различных целей:

• Биопсии, взятые в разное время: дают нам возможность посмотреть на эволюцию клонов с течением времени.
• Биопсии, взятые в одно и то же время, но из разных мест: дают нам возможность увидеть межопухолевые неоднородности у одного пациента.

Результаты из разных мест одного и того же пациента будут сравниваться и использоваться для подгруппы пациента в соответствии с алгоритмом Райта. Все анализы будут выполняться на биопсийном материале, залитом парафином.

Ретроспективное исследование - когорта B - Специфические маркеры у пациентов с ДВККЛ и вторичным поражением ЦНС

В ретроспективном исследовании - когорта B исследователи изучают гетерогенность и клональную эволюцию между лимфомой ЦНС и узловыми/экстраузловыми участками с использованием уже собранных биопсий.

Исследователи будут смотреть на пациентов как с системными заболеваниями, так и с поражением центральной нервной системы.

Период времени: 2010-2019 гг.

Цель когорты B состоит в том, чтобы исследовать образцы биопсии для различных целей:

• Биопсия, взятая из разных мест (ЦНС или системная), дает нам возможность изучить межопухолевую гетерогенность и возможную клональную эволюцию.
• Биопсии, взятые в разное время: дают нам возможность посмотреть на эволюцию клонов с течением времени

Сравнивая наши результаты ретроспективной когорты А, цель состоит в том, чтобы, возможно, определить особенно важные мутации, которые присутствуют только у пациентов, чье заболевание распространилось на центральную нервную систему. Знание мутаций, которые могут предрасполагать к поражению ЦНС, будет иметь важное значение для выявления пациентов с этим риском.

Результаты из разных мест одного и того же пациента будут сравниваться и использоваться для подгруппы пациента в соответствии с алгоритмом Райта. Все анализы будут выполняться на биопсийном материале, залитом парафином.

Проспективное исследование - когорты A и B - Гетерогенность среди пациентов с лимфомой

Проспективное исследование будет включать две разные когорты:

A: Пациенты с ДВККЛ с вовлечением в лимфому нескольких лимфоузлов, доступных для биопсии и костного мозга.

B: пациенты с ДВККЛ с узловыми и экстранодальными участками, доступными для биопсии и костного мозга.

В проспективное исследование будут включены пациенты с недавно диагностированным ДВККЛ. Пациенты будут включены либо в когорту А, либо в группу В в соответствии с локализацией заболевания, установленной с помощью ПЭТ-КТ, чтобы уточнить поражение узловых и внеузловых органов.

Когорта А — пациенты с более чем одним лимфоузлом: будет выполнена одна дополнительная биопсия для клинической оценки из места, отличного от того, где была выполнена диагностическая биопсия. Эти биопсии могут исследовать гетерогенность внутри пациента в узлах.

Доступные биоптаты костного мозга будут проанализированы как отдельный участок.

Когорта B — пациенты как с узловыми, так и с внеузловыми локализациями: одна биопсия для клинической оценки будет выполнена из другого места, чем диагностическая биопсия, в результате чего будет получена одна узловая и одна внеузловая биопсия. Эти биопсии исследуют неоднородность между узловыми и внеузловыми участками у пациента.

Любые доступные биопсии костного мозга будут проанализированы как отдельный участок.