Heterogeniczność guza w przypadku rozlanego chłoniaka z dużych komórek B w odniesieniu do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego i wolnego od komórek DNA

Tylko około 60% chorych na rozlanego chłoniaka z dużych komórek B (DLBCL) udaje się wyleczyć standardową chemio- i immunoterapią z R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, chlorowodorek doksorubicyny, onkowina, prednizon).

Wczesna i dokładniejsza identyfikacja pacjentów z niepomyślnym rokowaniem po R-CHOP umożliwi klinicyście znalezienie pacjentów wymagających innych strategii leczenia. Potrzebne są nowe prognostyczne biomarkery, aby przewidzieć efekt leczenia na poziomie indywidualnym.

Część pacjentów ma lub rozwija chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i ta grupa ma szczególnie ponure wyniki. Identyfikacja pacjentów z pierwotnym subklinicznym lub później ujawnionym zajęciem OUN wymaga również nowych i udoskonalonych metod diagnostycznych. Obecnie w ocenie ryzyka CNS-IPI uwzględnia się szereg parametrów klinicznych, które można wykorzystać do przewidywania ryzyka choroby OUN. Ta punktacja pozwala klinicystom zdecydować, czy pacjenci powinni otrzymać profilaktyczną chemioterapię, aby zapobiec rozwojowi choroby OUN. Jednak ten model ryzyka jest daleki od dokładności, a efekt leczenia profilaktycznego opiera się na niskim poziomie dowodów.

DLBCL jest wysoce niejednorodną chorobą, o czym świadczy 19 podtypów i wariantów rozpoznań chłoniaka z dużych komórek B występujących w klasyfikacji WHO nowotworów tkanek krwiotwórczych i limfoidalnych. Jednak rak u każdego pacjenta charakteryzuje się również heterogenicznością. Fakt, że różne komórki chłoniaka mogą współistnieć w tym samym guzie, jest znany od dziesięcioleci. Jednym z przykładów jest transformacja chłoniaka indolentnego w bardziej agresywny podtyp chłoniaka, często DLBCL, w którym dwa typy komórek chłoniaka znajdują się w tym samym węźle chłonnym. Różnice między komórkami nowotworowymi w tym samym guzie nazywane są heterogenicznością wewnątrz guza. Takie różnice można znaleźć w obrębie tego samego guza, jak również w przestrzennie oddzielnych lokalizacjach (heterogeniczność między guzami). Heterogeniczność wewnątrz guza może mieć istotny wpływ na przebieg kliniczny i odpowiedź na leczenie. W praktyce klinicznej rokowanie u pacjentów w podobnym stopniu zaawansowania klinicznego i punktacji w Międzynarodowym Indeksie Prognostycznym (IPI) jest często zróżnicowane. Takie różnice można przypisać heterogeniczności zarówno wewnątrz, jak i między guzami. Profilowanie molekularne (mutacje) w różnych miejscach węzłowych i pozawęzłowych u tego samego pacjenta nie było wcześniej badane w większych kohortach pacjentów z DLBCL (heterogeniczność między guzami).

Monitorowanie krążącego bezkomórkowego DNA nowotworu (ctDNA) może służyć jako nieinwazyjne narzędzie do pomiaru całego spektrum aberracji genetycznych występujących u pojedynczego pacjenta jako alternatywa dla bardziej inwazyjnych procedur diagnostycznych.

Obraz kliniczny DLBCL:

DLBCL jest najczęstszym typem chłoniaka i odpowiada za około 40% chłoniaków nieziarniczych u dorosłych w Danii (500 nowych przypadków rocznie). DLBCL może powstać de novo lub w wyniku histologicznej transformacji bardziej łagodnych chłoniaków, najczęściej chłoniaka grudkowego (FL) i przewlekłej białaczki limfatycznej (CLL). DLBCL dotyczy przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku, a mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi prawie 70 lat. Pacjenci mogą zgłaszać się zarówno z zajęciem węzłów chłonnych, jak i pozawęzłowych. Więcej niż jedno zajęcie pozawęzłowe jest negatywnym czynnikiem prognostycznym, a niektóre lokalizacje wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia lub rozwoju zajęcia OUN (np. jądra, nadnercza, macica).

DLBCL charakteryzuje się klinicznie niejednorodną chorobą ze zmiennym wynikiem, jednak jest potencjalnie uleczalna. R-CHOP jest standardową terapią dla pacjentów z DLBCL. 5-letnie przeżycie bez progresji choroby (PFS) wynosi około 60%. Jednak ponad 30% pacjentów leczonych R-CHOP nie reaguje lub nie ma nawrotu choroby, a większość z tych pacjentów ulega chorobie. Pomimo modeli ryzyka, takich jak International Prognostic Index (IPI) i CNS-IPI, pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia leczenia, nawrotu lub zajęcia OUN nie można dokładnie zidentyfikować na podstawie standardowych czynników prognostycznych. Dlatego w momencie diagnozy badane są nowe czynniki prognostyczne i biomarkery, aby lepiej zidentyfikować pacjentów wysokiego ryzyka, którzy mogą skorzystać z alternatywnej strategii terapeutycznej.

Cele i perspektywy projektu:

Nasze obecne zrozumienie mechanizmów molekularnych związanych z nawrotem DLBCL jest ograniczone. Obecnie nie jest jasne, czy heterogenność klonalna w guzach pierwotnych odgrywa rolę w nawrocie DLBCL. Nasze badanie opiera się na hipotezie, że rozbieżne subklony powodują nawrót guza we wczesnym rozbieżnym scenariuszu. Ten scenariusz sugeruje, że w momencie diagnozy istnieje kilka rozbieżnych klonów oprócz tego, który powoduje nawrót choroby. Zatem informacje dotyczące heterogeniczności wewnątrz guza i klonalnej ewolucji choroby mogą zapewnić lepsze zrozumienie DLBCL i opracowanie czynników prognostycznych dotyczących identyfikacji pacjentów z DLBCL wysokiego ryzyka. Jeśli guz jest heterogenny, jak wykazały badania ctDNA, może potencjalnie zmienić paradygmat opieki klinicznej. Być może mogłoby to wyjaśnić zróżnicowane wyniki u pacjentów z podobnym obrazem klinicznym lub dlaczego u niektórych pacjentów rozwija się zajęcie OUN. Ponadto wiedza na temat heterogeniczności guza może pomóc klinicyście w wyborze leczenia i opracowaniu protokołu, a tym samym poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Gdyby można było wykryć heterogeniczność w ctDNA, można by go uruchomić, a pacjenci mogliby uniknąć inwazyjnych procedur biopsji. Dynamiczna ewolucja guza mogłaby być prawdopodobnie monitorowana za pomocą ctDNA w odniesieniu do obciążenia guzem związanego z PET-CT w trakcie i na końcu leczenia oraz intensywności leczenia.

Obecne modele genomowe w DLBCL opierają się głównie na biopsjach pojedynczych guzów. Znajdują szerokie spektrum mutacji między pacjentami. Modele pojedynczego guza mogą nie doceniać możliwej heterogeniczności między miejscami guza u indywidualnego pacjenta. Ponadto heterogeniczność, dane dotyczące ewolucji mutacji i związku z zaangażowaniem OUN w dużej mierze pozostają nieznane. Nasza konfiguracja umożliwi wyjaśnienie heterogeniczności w obrębie indywidualnego pacjenta i zbadanie związku z rokowaniem i zajęciem OUN.

Główny cel badania:

- Aby zidentyfikować wzór i odmiany mutacji w różnych miejscach chłoniaka u poszczególnych pacjentów

Cele drugorzędne:

• Aby zidentyfikować heterogeniczność między guzami między miejscami węzłowymi i pozawęzłowymi
• Aby zidentyfikować związek między heterogenicznością między guzami a ryzykiem zajęcia OUN
• Aby zidentyfikować ewolucję klonalną i związek klonalny między miejscem pierwotnego guza a guzem w przypadku nawrotu
• Zbadanie roli „płynnych biopsji” i ctDNA w monitorowaniu heterogeniczności między guzami
• Aby zidentyfikować heterogeniczność między miejscami węzłowymi a biopsją szpiku kostnego.
• Heterogeniczność między pacjentami zidentyfikowana za pomocą naszego lokalnego panelu klinicznego chłoniaka może być wykorzystana do podziału pacjentów zgodnie z klasyfikacją Wrighta

Badania kliniczne:

Projekt będzie się składał z badania retrospektywnego oraz badania obserwacyjnego i klinicznego.

5.1 Badanie retrospektywne — kohorta A — swoiste markery u pacjentów z DLBCL

Pierwsza część badania retrospektywnego, kohorta A, będzie badaniem różnych biopsji pobranych od tego samego pacjenta. Biopsje z różnych miejsc węzłowych i/lub pozawęzłowych zostały pobrane w tym samym czasie lub w różnych momentach cyklu leczenia. Okres obejmuje lata 2015-2019.

Celem kohorty A jest zbadanie próbek biopsji do różnych celów:

• Biopsje pobrane w różnym czasie: dają nam możliwość przyjrzenia się ewolucji klonów w czasie.
• Biopsje pobrane w tym samym czasie, ale z różnych miejsc: dają nam możliwość przyjrzenia się heterogeniczności między guzami u jednego pacjenta.

Wyniki z różnych ośrodków od tego samego pacjenta zostaną porównane i wykorzystane do podgrupowania pacjentów zgodnie z algorytmem Wrighta. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone na materiale biopsyjnym zatopionym w parafinie.

Badanie retrospektywne - kohorta B - Swoiste markery u pacjentów z DLBCL i wtórnym zajęciem OUN

W badaniu retrospektywnym — kohorta B, badacze badają heterogeniczność i ewolucję klonalną między chłoniakiem OUN a miejscami węzłowymi/pozawęzłowymi przy użyciu już pobranych biopsji.

Badacze przyjrzą się pacjentom zarówno z chorobą ogólnoustrojową, jak iz zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.

Przedział czasowy to: 2010-2019

Celem kohorty B jest zbadanie próbek biopsji do różnych celów:

• Biopsje pobrane z różnych miejsc (OUN vs. systemowe) dają nam możliwość przyjrzenia się heterogeniczności między guzami i możliwej ewolucji klonalnej.
• Biopsje pobrane w różnym czasie: dają nam możliwość przyjrzenia się ewolucji klonów w czasie

Porównując nasze wyniki z retrospektywnej kohorty A, celem jest prawdopodobnie zdefiniowanie szczególnie ważnych mutacji, które występują tylko u pacjentów, u których choroba rozprzestrzeniła się na ośrodkowy układ nerwowy. Znajomość mutacji, które mogą predysponować do zajęcia OUN, byłaby niezbędna do identyfikacji pacjentów z tym ryzykiem.

Wyniki z różnych ośrodków od tego samego pacjenta zostaną porównane i wykorzystane do podgrupowania pacjentów zgodnie z algorytmem Wrighta. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone na materiale biopsyjnym zatopionym w parafinie.

Badanie prospektywne – kohorta A i B – Heterogeniczność wśród pacjentów z chłoniakiem

Badanie prospektywne obejmie dwie różne kohorty:

Odp.: Pacjenci z DLBCL z zajęciem przez chłoniaka kilku węzłów chłonnych dostępnych do biopsji i szpiku kostnego.

B: Pacjenci z DLBCL z miejscami węzłowymi i pozawęzłowymi dostępnymi do biopsji i szpiku kostnego.

Badanie prospektywne obejmie nowo zdiagnozowanych pacjentów z DLBCL. Pacjenci zostaną włączeni do kohorty A lub B zgodnie z lokalizacją choroby stwierdzoną za pomocą PET-CT w celu wyjaśnienia zajęcia węzłów chłonnych i pozawęzłowych.

Kohorta A — pacjenci z więcej niż jednym węzłem chłonnym: Jedna dodatkowa biopsja do oceny klinicznej zostanie przeprowadzona z innego miejsca niż to, w którym wykonano biopsję diagnostyczną. Te biopsje mogą zbadać heterogeniczność u pacjenta w miejscach węzłowych.

Dostępne biopsje szpiku kostnego będą analizowane jako oddzielne miejsce.

Kohorta B — pacjenci z lokalizacjami zarówno węzłowymi, jak i pozawęzłowymi: jedna biopsja do oceny klinicznej zostanie wykonana z innego miejsca niż biopsja diagnostyczna, w wyniku czego zostanie wykonana jedna biopsja węzłowa i jedna pozawęzłowa. Te biopsje zbadają heterogeniczność między węzłami i miejscami pozawęzłowymi u pacjenta.

Wszelkie dostępne biopsje szpiku kostnego będą analizowane jako oddzielne miejsce.