Heterogeneidade Tumoral em Linfoma Difuso de Grandes Células B em Relação ao Envolvimento do SNC e DNA Livre de Células

Apenas cerca de 60% dos pacientes com linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) são curados com quimioterapia e imunoterapia padrão, com R-CHOP (Rituximab, ciclofosfamida, cloridrato de doxorrubicina, oncovin, prednisona).

A identificação precoce e mais precisa de pacientes com prognóstico desfavorável após R-CHOP permitirá ao clínico encontrar pacientes que necessitam de outras estratégias de tratamento. Novos biomarcadores preditivos são necessários para prever o efeito do tratamento no nível individual.

Uma proporção de pacientes tem ou desenvolve envolvimento de linfoma do sistema nervoso central (SNC) e esse grupo tem um resultado particularmente desanimador. A identificação de pacientes com envolvimento subclínico primário ou posterior manifesto do SNC também requer métodos diagnósticos novos e aprimorados. Atualmente, vários parâmetros clínicos estão incluídos em um escore de risco CNS-IPI, que pode ser usado para prever o risco de doença do SNC. Essa pontuação permite que os médicos decidam se os pacientes devem receber quimioterapia profilática para prevenir o desenvolvimento de doenças do SNC. No entanto, este modelo de risco está longe de ser preciso e o efeito do tratamento profilático é baseado em um baixo nível de evidência.

O DLBCL é uma doença altamente heterogênea, conforme evidenciado pelos 19 subtipos e variantes de diagnósticos de linfoma de grandes células B encontrados na classificação da OMS de tumores de tecidos hematopoiéticos e linfóides. No entanto, o câncer dentro de cada paciente também é caracterizado pela heterogeneidade. O fato de diferentes células de linfoma poderem coexistir no mesmo tumor é conhecido há décadas. Um exemplo disso é a transformação do linfoma indolente em um subtipo de linfoma mais agressivo, muitas vezes DLBCL, onde os dois tipos de células de linfoma são encontrados no mesmo linfonodo. As diferenças entre as células cancerígenas no mesmo tumor são denominadas heterogeneidade intratumoral. Tais diferenças podem ser encontradas dentro do mesmo tumor, bem como em locais espacialmente separados (heterogeneidade intertumoral). A heterogeneidade intratumoral pode ter um impacto importante no curso clínico e na resposta à terapia. Na prática clínica, o prognóstico em pacientes com estágio clínico semelhante e escore do Índice Prognóstico Internacional (IPI) costuma ser diverso. Tais diferenças podem ser atribuídas à heterogeneidade intra e intertumoral. O perfil molecular (mutações) em diferentes locais nodais e extranodais no mesmo paciente não foi estudado anteriormente em coortes maiores de pacientes DLBCL (heterogeneidade intertumoral).

O monitoramento do DNA circulante de tumor livre de células (ctDNA) tem o potencial de servir como uma ferramenta não invasiva para medir todo o espectro de aberrações genéticas encontradas em um paciente individual como uma alternativa a procedimentos diagnósticos mais invasivos.

Apresentação clínica de DLBCL:

O DLBCL é o tipo mais comum de linfoma e representa aproximadamente 40% dos linfomas não-Hodgkin em adultos na Dinamarca (500 novos casos por ano). DLBCL pode surgir de novo ou da transformação histológica de linfomas mais indolentes, mais comumente linfoma folicular (LF) e leucemia linfocítica crônica (LLC). DLBCL afeta principalmente pacientes idosos com idade mediana no momento do diagnóstico de quase 70 anos. Os pacientes podem apresentar envolvimento nodal e extranodal. Mais de um envolvimento extranodal é um fator de prognóstico negativo, e alguns locais estão associados a maior risco de ter ou desenvolver envolvimento do SNC (p. testículos, glândulas adrenais, útero).

DLBCL caracteriza-se como uma doença clinicamente heterogênea com desfecho variável, porém potencialmente curável. R-CHOP é a terapia padrão para pacientes com DLBCL. A sobrevida livre de progressão em 5 anos (PFS) é de cerca de 60%. No entanto, mais de 30% dos pacientes tratados com R-CHOP não respondem ou recaem, com a maioria desses pacientes sucumbindo à doença. Apesar de modelos de risco como o Índice Prognóstico Internacional (IPI) e CNS-IPI, pacientes com alto risco de falha no tratamento, recaída ou envolvimento do SNC não podem ser identificados com precisão por fatores prognósticos padrão. Portanto, novos fatores prognósticos e biomarcadores estão sendo investigados no momento do diagnóstico, para melhor identificar os pacientes de alto risco, que podem se beneficiar de uma estratégia terapêutica alternativa.

Objetivos e perspectivas do projeto:

Nossa compreensão atual dos mecanismos moleculares associados à recaída DLBCL é limitada. Atualmente, não está claro se a heterogeneidade clonal em tumores primários desempenha um papel na recidiva do DLBCL. Nosso estudo é baseado na hipótese de que subclones divergentes dão origem ao tumor de recidiva em um cenário de divergência precoce. Este cenário sugere que existem vários clones divergentes no momento do diagnóstico, além daquele que dá origem à recaída. Assim, informações sobre heterogeneidade intratumoral e evolução clonal da doença podem fornecer uma melhor compreensão do DLBCL e desenvolvimento de fatores prognósticos em relação à identificação de pacientes de alto risco DLBCL. Se o tumor for heterogêneo, como indicaram os estudos de ctDNA, ele poderia potencialmente transformar o paradigma do atendimento clínico. Talvez isso possa explicar os resultados diversos em pacientes com apresentação clínica semelhante, ou por que alguns pacientes desenvolvem envolvimento do SNC. Além disso, o conhecimento da heterogeneidade do tumor pode orientar o clínico na escolha do tratamento e no desenvolvimento do protocolo e, assim, melhorar o resultado para os pacientes.

Se a heterogeneidade pudesse ser detectada no ctDNA, ela poderia se tornar operacional e os pacientes poderiam evitar procedimentos invasivos de biópsia. A evolução dinâmica do tumor talvez também possa ser monitorada por ctDNA em relação à carga tumoral relacionada ao PET-CT intermediário e final do tratamento e à intensidade do tratamento.

Os modelos genômicos atuais em DLBCL são baseados principalmente em biópsias de tumor único. Eles encontram um amplo espectro de mutações entre os pacientes. Os modelos de tumor único podem subestimar a possível heterogeneidade entre os locais do tumor no paciente individual. Além disso, a heterogeneidade, os dados sobre a evolução mutacional e a relação com o envolvimento do SNC permanecem amplamente desconhecidos. Nossa configuração permitirá esclarecer a heterogeneidade dentro do paciente individual e investigar a relação com o prognóstico e o envolvimento do SNC.

Objetivo principal do estudo:

- Identificar o padrão e as variações de mutações em diferentes locais de linfoma em pacientes individuais

Objetivos secundários:

• Para identificar a heterogeneidade intertumoral entre locais nodais e extra nodais
• Identificar a associação entre a heterogeneidade intertumoral e o risco de envolvimento do SNC
• Identificar a evolução clonal e a relação clonal entre o local do tumor primário e o tumor na recidiva
• Explorar o papel das "biópsias líquidas" e do ctDNA no monitoramento da heterogeneidade intertumoral
• Identificar heterogeneidade entre locais nodais e biópsia de medula óssea.
• A heterogeneidade entre pacientes identificada com nosso painel de linfoma clínico local pode ser usada para subdividir os pacientes de acordo com a classificação de Wright

Testes clínicos:

O projeto consistirá em um estudo retrospectivo e um estudo observacional e clínico.

5.1 Estudo retrospectivo - coorte A - Marcadores específicos em pacientes com DLBCL

A primeira parte do estudo retrospectivo, coorte A, será um estudo de diferentes biópsias feitas no mesmo paciente. As biópsias de diferentes locais nodais e/ou extranodais foram feitas ao mesmo tempo ou em momentos diferentes no curso do tratamento. O período é 2015-2019.

O objetivo da coorte A é explorar as amostras de biópsia para vários fins:

• As biópsias realizadas em diferentes momentos: nos dão a possibilidade de observar a evolução clonal ao longo do tempo.
• As biópsias, feitas ao mesmo tempo, mas em locais diferentes: nos dão a possibilidade de observar a heterogeneidade intertumoral em um paciente.

Os resultados de diferentes locais do mesmo paciente serão comparados e usados ​​para subagrupar o paciente de acordo com o algoritmo de Wright. Todas as análises serão realizadas em material de biópsia embebido em parafina.

Estudo retrospectivo - coorte B - Marcadores específicos em pacientes com DLBCL e envolvimento secundário do SNC

No estudo retrospectivo - coorte B, os investigadores exploram a heterogeneidade e a evolução clonal entre o linfoma do SNC e locais nodais/extra-nodais usando biópsias já coletadas.

Os investigadores examinarão pacientes com doença sistêmica e envolvimento do sistema nervoso central.

O período de tempo é: 2010-2019

O objetivo da coorte B é explorar as amostras de biópsia para vários fins:

• As biópsias, retiradas de diferentes locais (SNC vs sistémicos) permitem-nos observar a heterogeneidade intertumoral e a possível evolução clonal.
• As biópsias realizadas em momentos diferentes: nos dão a possibilidade de observar a evolução clonal ao longo do tempo

Ao comparar nossos resultados da coorte retrospectiva A, o objetivo é possivelmente definir mutações particularmente importantes que estão presentes apenas em pacientes cuja doença se espalhou para o sistema nervoso central. O conhecimento das mutações que podem predispor ao acometimento do SNC seria fundamental na identificação de pacientes com esse risco.

Os resultados de diferentes locais do mesmo paciente serão comparados e usados ​​para subagrupar o paciente de acordo com o algoritmo de Wright. Todas as análises serão realizadas em material de biópsia embebido em parafina.

Estudo prospectivo - coorte A e B - Heterogeneidade em pacientes com linfoma

O estudo prospectivo incluirá duas coortes diferentes:

A: Pacientes DLBCL com envolvimento de linfoma de vários locais nodais acessíveis para biópsia e medula óssea.

B: Pacientes DLBCL com locais nodais e extranodais acessíveis para biópsia e medula óssea.

O estudo prospectivo incluirá pacientes recém-diagnosticados com DLBCL. Os pacientes serão incluídos na coorte A ou B de acordo com a localização da doença verificada por PET-CT para esclarecer o envolvimento nodal versus extra-nodal.

Coorte A - pacientes com mais de um local nodal: Uma biópsia adicional para avaliação clínica será realizada em um local diferente daquele onde a biópsia diagnóstica foi realizada. Essas biópsias podem explorar a heterogeneidade dentro do paciente em locais nodais.

As biópsias de medula óssea disponíveis serão analisadas como um local separado.

Coorte B - pacientes com locais nodais e extranodais: Uma biópsia para avaliação clínica será realizada em um local diferente da biópsia diagnóstica, resultando em uma biópsia nodal e uma biópsia extranodal. Essas biópsias irão explorar a heterogeneidade entre locais nodais e extranodais dentro do paciente.

Quaisquer biópsias de medula óssea disponíveis serão analisadas como um local separado.