弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的肿瘤异质性与 CNS 受累和游离 DNA 的相关性

只有大约 60% 的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 患者通过标准化疗和免疫疗法治愈，使用 R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、盐酸多柔比星、oncovin、泼尼松）。

早期和更准确地识别 R-CHOP 后预后不良的患者将使临床医生能够找到需要其他治疗策略的患者。 需要新的预测性生物标志物来预测个体水平的治疗效果。

一部分患者患有或发展为累及中枢神经系统 (CNS) 的淋巴瘤，这组患者的预后尤其糟糕。 识别具有原发性亚临床或后来显性中枢神经系统受累的患者也需要新的和改进的诊断方法。 目前，CNS-IPI 风险评分中包含许多临床参数，可用于预测 CNS 疾病的风险。 该评分使临床医生能够决定患者是否应该进行预防性化疗以防止中枢神经系统疾病的发展。 然而，这种风险模型远非准确，预防性治疗的效果是基于低水平的证据。

DLBCL 是一种高度异质性的疾病，WHO 造血和淋巴组织肿瘤分类中发现的大 B 细胞淋巴瘤诊断的 19 种亚型和变体证明了这一点。 然而，每个患者体内的癌症也具有异质性特征。 几十年来，不同的淋巴瘤细胞可能共存于同一肿瘤中这一事实已为人所知。 这方面的一个例子是惰性淋巴瘤转化为更具侵袭性的淋巴瘤亚型，通常是 DLBCL，其中两种类型的淋巴瘤细胞存在于同一淋巴结中。 同一肿瘤中癌细胞之间的差异称为肿瘤内异质性。 这种差异可能存在于同一肿瘤内，也可能存在于空间上不同的位置（肿瘤间异质性）。 瘤内异质性可能对临床过程和对治疗的反应产生重要影响。 在临床实践中，具有相似临床分期和国际预后指数（IPI）评分的患者的预后往往是多种多样的。 这种差异可能归因于肿瘤内和肿瘤间的异质性。 之前尚未在更大的 DLBCL 患者队列中研究过同一患者不同淋巴结和淋巴结外部位的分子谱分析（突变）（肿瘤间异质性）。

监测循环无细胞肿瘤 DNA (ctDNA) 有可能成为一种非侵入性工具，用于测量在个体患者中发现的整个遗传畸变谱，作为更具侵入性诊断程序的替代方案。

DLBCL的临床表现：

DLBCL 是最常见的淋巴瘤类型，约占丹麦成人非霍奇金淋巴瘤的 40%（每年 500 例新病例）。 DLBCL 可以从头发生或由更惰性淋巴瘤的组织学转化产生，最常见的是滤泡性淋巴瘤 (FL) 和慢性淋巴细胞白血病 (CLL)。 DLBCL 主要影响诊断时中位年龄接近 70 岁的老年患者。 患者可表现为淋巴结和淋巴结外受累。 超过一个结外受累是一个负面的预后因素，并且一些部位与具有或发展中枢神经系统受累的更高风险相关（例如 睾丸、肾上腺、子宫）。

DLBCL 的特点是临床异质性疾病，结果可变，但有可能治愈。 R-CHOP 是 DLBCL 患者的标准疗法。 5 年无进展生存率 (PFS) 约为 60%。 然而，超过 30% 的接受 R-CHOP 治疗的患者没有反应或复发，其中大多数患者死于疾病。 尽管有国际预后指数 (IPI) 和 CNS-IPI 等风险模型，但无法通过标准预后因素准确识别治疗失败、复发或 CNS 受累风险高的患者。 因此，在诊断时正在研究新的预后因素和生物标志物，以更好地识别那些可能受益于替代治疗策略的高危患者。

项目目标和前景：

我们目前对与 DLBCL 复发相关的分子机制的理解是有限的。 目前尚不清楚原发性肿瘤的克隆异质性是否在 DLBCL 复发中起作用。 我们的研究基于这样的假设，即在早期分歧的情况下，不同的亚克隆会导致复发肿瘤。 这种情况表明，除了导致复发的克隆之外，诊断时还存在几个不同的克隆。 因此，有关肿瘤内异质性和疾病克隆演变的信息可能有助于更好地了解 DLBCL 和发展有关识别高风险 DLBCL 患者的预后因素。 如果肿瘤是异质性的，正如 ctDNA 的研究表明的那样，它可能会改变临床护理模式。 它或许可以解释具有相似临床表现的患者的不同结果，或者为什么有些患者会出现中枢神经系统受累。 此外，对肿瘤异质性的了解可以指导临床医生进行治疗选择和方案制定，从而改善患者的预后。

如果可以在 ctDNA 中检测到异质性，则可以进行操作，患者可以避免侵入性活检程序。 肿瘤的动态演变也许也可以通过 ctDNA 监测与治疗中期和结束时 PET-CT 和治疗强度相关的肿瘤负荷。

DLBCL 目前的基因组模型主要基于单个肿瘤活检。 他们发现患者之间存在广泛的突变。 单个肿瘤模型可能低估了个体患者肿瘤部位之间可能存在的异质性。 此外，异质性、突变进化的数据以及与 CNS 受累的关系在很大程度上仍然未知。 我们的设置将使澄清个体患者的异质性并研究与预后和中枢神经系统受累的关系成为可能。

研究的主要目的：

- 确定个体患者不同淋巴瘤部位的突变模式和变异

次要目标：

• 确定结节和结外部位之间的肿瘤间异质性
• 确定肿瘤间异质性和 CNS 受累风险之间的关联
• 确定克隆进化和原发肿瘤部位与复发肿瘤之间的克隆关系
• 探索“液体活检”和 ctDNA 在监测肿瘤间异质性中的作用
• 确定淋巴结部位和骨髓活检之间的异质性。
• 我们当地临床淋巴瘤小组确定的患者间异质性可用于根据 Wright 分类对患者进行细分

临床试验：

该项目将包括一项回顾性研究以及一项观察性和临床研究。

5.1 回顾性研究 - 队列 A - DLBCL 患者的特异性标志物

回顾性研究的第一部分，队列 A，将是对同一患者的不同活组织检查的研究。 来自不同淋巴结和/或额外淋巴结部位的活组织检查是在治疗过程中的同一时间或不同时间进行的。 时间段为2015-2019年。

队列 A 的目的是为了各种目的探索活检样本：

• 在不同时间进行的活检：让我们有可能随着时间的推移观察克隆进化。
• 同时从不同部位进行的活检：让我们有可能观察一名患者的肿瘤间异质性。

来自同一患者不同部位的结果将进行比较，并根据 Wright 算法对患者进行分组。 所有分析都将在石蜡包埋的活检材料上进行。

回顾性研究 - 队列 B - DLBCL 和继发性 CNS 受累患者的特异性标志物

在回顾性研究 - 队列 B 中，研究人员使用已经收集的活组织检查探索 CNS 淋巴瘤与淋巴结/淋巴结外部位之间的异质性和克隆进化。

研究人员将研究患有全身性疾病和中枢神经系统受累的患者。

时间段为：2010-2019

队列 B 的目的是为了各种目的探索活检样本：

• 从不同部位（CNS 与全身）获取的活检使我们有可能了解肿瘤间的异质性和可能的​​克隆进化。
• 在不同时间进行的活检：让我们有可能随着时间的推移观察克隆进化

通过比较回顾性队列 A 的结果，目的是可能定义特别重要的突变，这些突变仅存在于疾病已扩散到中枢神经系统的患者体内。 了解可能导致中枢神经系统受累的突变对于识别具有这种风险的患者至关重要。

来自同一患者不同部位的结果将进行比较，并根据 Wright 算法对患者进行分组。 所有分析都将在石蜡包埋的活检材料上进行。

前瞻性研究 - 队列 A 和 B - 淋巴瘤患者的异质性

前瞻性研究将包括两个不同的队列：

A：DLBCL 患者淋巴瘤累及多个可进行活检和骨髓的淋巴结部位。

B：DLBCL 患者的淋巴结、淋巴结外部位均可进行活检和骨髓检查。

前瞻性研究将包括新诊断的 DLBCL 患者。 根据 PET-CT 确定的疾病定位，患者将被包括在队列 A 或 B 中，以阐明淋巴结受累与淋巴结外受累。

队列 A - 具有多个淋巴结部位的患者：将在与进行诊断性活检的位置不同的位置进行一次额外的活检以进行临床评估。 这些活组织检查可以探索患者体内淋巴结部位的异质性。

可用的骨髓活检将作为一个单独的站点进行分析。

队列 B - 具有淋巴结和结外部位的患者：将在与诊断性活检不同的部位进行一次用于临床评估的活组织检查，从而进行一次淋巴结活检和一次淋巴结外活检。 这些活检将探索患者体内结节和结外部位之间的异质性。

任何可用的骨髓活检都将作为一个单独的站点进行分析。