Heterogeneidad tumoral en el linfoma difuso de células B grandes en relación con la afectación del SNC y el ADN libre de células

Solo alrededor del 60 % de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) se curan con quimioterapia e inmunoterapia estándar, con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina, oncovina, prednisona).

La identificación temprana y más precisa de pacientes con pronóstico desfavorable después de R-CHOP permitirá al médico encontrar pacientes que necesitan otras estrategias de tratamiento. Se necesitan nuevos biomarcadores predictivos para predecir el efecto del tratamiento a nivel individual.

Una proporción de pacientes tiene, o desarrolla, compromiso de linfoma del sistema nervioso central (SNC) y este grupo tiene un resultado particularmente desalentador. La identificación de pacientes con afectación subclínica primaria o manifiesta posterior del SNC también requiere métodos de diagnóstico nuevos y mejorados. Actualmente, una serie de parámetros clínicos se incluyen en una puntuación de riesgo CNS-IPI, que se puede utilizar para predecir el riesgo de enfermedad del SNC. Esta puntuación permite a los médicos decidir si los pacientes deben recibir quimioterapia profiláctica para prevenir el desarrollo de enfermedades del SNC. Sin embargo, este modelo de riesgo está lejos de ser exacto y el efecto del tratamiento profiláctico se basa en un bajo nivel de evidencia.

El DLBCL es una enfermedad muy heterogénea, como lo demuestran los 19 subtipos y variantes de diagnósticos de linfoma de células B grandes que se encuentran en la clasificación de la OMS de tumores de tejidos hematopoyéticos y linfoides. Sin embargo, el cáncer dentro de cada paciente también se caracteriza por la heterogeneidad. El hecho de que diferentes células de linfoma pueden coexistir en el mismo tumor se conoce desde hace décadas. Un ejemplo de esto es la transformación de un linfoma indolente en un subtipo de linfoma más agresivo, a menudo DLBCL, donde los dos tipos de células de linfoma se encuentran en el mismo ganglio linfático. Las diferencias entre las células cancerosas en el mismo tumor se denominan heterogeneidad intratumoral. Estas diferencias se pueden encontrar dentro del mismo tumor, así como en ubicaciones separadas espacialmente (heterogeneidad entre tumores). La heterogeneidad intratumoral puede tener un impacto importante en el curso clínico y la respuesta al tratamiento. En la práctica clínica, el pronóstico en pacientes con un estadio clínico y una puntuación del Índice Pronóstico Internacional (IPI) similares suele ser diverso. Estas diferencias pueden atribuirse a la heterogeneidad intra e intertumoral. El perfil molecular (mutaciones) en diferentes sitios ganglionares y extraganglionares dentro del mismo paciente no se había estudiado antes en cohortes más grandes de pacientes con DLBCL (heterogeneidad intertumoral).

El monitoreo del ADN tumoral libre de células (ctDNA) circulante tiene el potencial de servir como una herramienta no invasiva para medir todo el espectro de aberraciones genéticas que se encuentran en un paciente individual como una alternativa a los procedimientos de diagnóstico más invasivos.

Presentación clínica de DLBCL:

DLBCL es el tipo de linfoma más común y representa aproximadamente el 40% de los linfomas no Hodgkin en adultos en Dinamarca (500 casos nuevos por año). El DLBCL puede surgir de novo o de la transformación histológica de linfomas más indolentes, más comúnmente linfoma folicular (FL) y leucemia linfocítica crónica (CLL). DLBCL afecta principalmente a pacientes de edad avanzada con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de casi 70 años. Los pacientes pueden presentar afectación tanto ganglionar como extraganglionar. Más de una afectación extraganglionar es un factor de pronóstico negativo, y algunos sitios se asocian con un mayor riesgo de tener o desarrollar afectación del SNC (p. testículos, glándulas suprarrenales, útero).

DLBCL se caracteriza como una enfermedad clínicamente heterogénea con un resultado variable, sin embargo, es potencialmente curable. R-CHOP es la terapia estándar para pacientes con DLBCL. La supervivencia libre de progresión (PFS) a 5 años es de alrededor del 60%. Sin embargo, más del 30 % de los pacientes tratados con R-CHOP no responden o recaen, y la mayoría de estos pacientes sucumben a la enfermedad. A pesar de los modelos de riesgo como el Índice Pronóstico Internacional (IPI) y el CNS-IPI, los pacientes con un alto riesgo de fracaso del tratamiento, recaída o afectación del SNC no pueden identificarse con precisión mediante factores pronósticos estándar. Por lo tanto, se están investigando nuevos factores pronósticos y biomarcadores en el momento del diagnóstico, para identificar mejor a aquellos pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de una estrategia terapéutica alternativa.

Objetivos y perspectivas del proyecto:

Nuestra comprensión actual de los mecanismos moleculares asociados con la recaída de DLBCL es limitada. Actualmente no está claro si la heterogeneidad clonal en los tumores primarios juega un papel en la recaída de DLBCL. Nuestro estudio se basa en la hipótesis de que los subclones divergentes dan lugar al tumor recidivante en un escenario divergente temprano. Este escenario sugiere que existen varios clones divergentes en el momento del diagnóstico además del que da lugar a la recaída. Por lo tanto, la información sobre la heterogeneidad intratumoral y la evolución clonal de la enfermedad puede proporcionar una mejor comprensión de DLBCL y el desarrollo de factores pronósticos con respecto a la identificación de pacientes con DLBCL de alto riesgo. Si el tumor es heterogéneo, como han indicado los estudios de ctDNA, podría transformar potencialmente el paradigma de la atención clínica. Tal vez podría explicar el resultado diverso en pacientes con una presentación clínica similar, o por qué algunos pacientes desarrollan afectación del SNC. Además, el conocimiento de la heterogeneidad del tumor podría guiar al médico en la elección del tratamiento y el desarrollo del protocolo y, por lo tanto, mejorar el resultado para los pacientes.

Si pudiera detectarse heterogeneidad en ctDNA, podría hacerse operativo y los pacientes podrían evitar procedimientos de biopsia invasivos. La evolución dinámica del tumor quizás también podría ser monitoreada por ctDNA con respecto a la carga tumoral relacionada con el PET-CT intermedio y al final del tratamiento y la intensidad del tratamiento.

Los modelos genómicos actuales en DLBCL se basan principalmente en biopsias de un solo tumor. Encuentran un amplio espectro de mutaciones entre pacientes. Los modelos de tumor único pueden subestimar la posible heterogeneidad entre los sitios del tumor en el paciente individual. Además, la heterogeneidad, los datos sobre la evolución mutacional y la relación con la afectación del SNC siguen siendo en gran medida desconocidos. Nuestra configuración permitirá aclarar la heterogeneidad dentro del paciente individual e investigar la relación con el pronóstico y la participación del SNC.

Objetivo principal del estudio:

- Identificar el patrón y las variaciones de mutaciones en diferentes sitios de linfoma en pacientes individuales

Objetivos secundarios:

• Para identificar la heterogeneidad intertumoral entre sitios ganglionares y extraganglionares
• Identificar la asociación entre la heterogeneidad intertumoral y el riesgo de afectación del SNC
• Para identificar la evolución clonal y la relación clonal entre el sitio del tumor primario y el tumor en la recaída
• Explorar el papel de las "biopsias líquidas" y el ctDNA en el seguimiento de la heterogeneidad entre tumores
• Identificar la heterogeneidad entre los sitios ganglionares y la biopsia de médula ósea.
• La heterogeneidad entre pacientes identificada con nuestro panel de linfoma clínico local se puede utilizar para subdividir a los pacientes de acuerdo con la clasificación de Wright

Ensayos clínicos:

El proyecto consistirá en un estudio retrospectivo y un estudio observacional y clínico.

5.1 Estudio retrospectivo - cohorte A - Marcadores específicos en pacientes con LDCBG

La primera parte del estudio retrospectivo, la cohorte A, será un estudio de diferentes biopsias tomadas del mismo paciente. Las biopsias de diferentes sitios ganglionares y/o extraganglionares se tomaron al mismo tiempo o en momentos diferentes durante el curso del tratamiento. El período de tiempo es 2015-2019.

El objetivo con la cohorte A es explorar las muestras de biopsia para varios propósitos:

• Las biopsias tomadas en diferentes momentos: nos dan la posibilidad de observar la evolución clonal en el tiempo.
• Las biopsias, tomadas al mismo tiempo, pero de diferentes sitios: nos da la posibilidad de observar la heterogeneidad intertumoral en un paciente.

Los resultados de diferentes sitios del mismo paciente se compararán y utilizarán para subagrupar al paciente de acuerdo con el algoritmo de Wright. Todos los análisis se realizarán en material de biopsia embebido en parafina.

Estudio retrospectivo - cohorte B - Marcadores específicos en pacientes con LDCBG y afectación secundaria del SNC

En el estudio retrospectivo, cohorte B, los investigadores exploran la heterogeneidad y la evolución clonal entre el linfoma del SNC y los sitios ganglionares/extraganglionares utilizando biopsias ya recolectadas.

Los investigadores observarán pacientes con enfermedad sistémica y compromiso del sistema nervioso central.

El período de tiempo es: 2010-2019

El objetivo con la cohorte B es explorar las muestras de biopsia para varios propósitos:

• Las biopsias, tomadas de diferentes sitios (SNC vs sistémico) nos dan la posibilidad de observar la heterogeneidad entre tumores y la posible evolución clonal.
• Las biopsias tomadas en diferentes momentos: nos dan la posibilidad de observar la evolución clonal en el tiempo

Al comparar nuestros resultados de la cohorte A retrospectiva, el objetivo es posiblemente definir mutaciones particularmente importantes que solo están presentes en pacientes cuya enfermedad se ha propagado al sistema nervioso central. El conocimiento de las mutaciones que pueden predisponer a la afectación del SNC sería fundamental para identificar a los pacientes con este riesgo.

Los resultados de diferentes sitios del mismo paciente se compararán y utilizarán para subagrupar al paciente de acuerdo con el algoritmo de Wright. Todos los análisis se realizarán en material de biopsia embebido en parafina.

Estudio prospectivo - cohorte A y B - Heterogeneidad en pacientes con linfoma

El estudio prospectivo incluirá dos cohortes diferentes:

A: Pacientes con DLBCL con compromiso de linfoma de varios sitios ganglionares accesibles para biopsia y médula ósea.

B: pacientes con DLBCL con sitios ganglionares y extraganglionares accesibles para biopsia y médula ósea.

El estudio prospectivo incluirá pacientes recién diagnosticados con DLBCL. Los pacientes se incluirán en la cohorte A o B según la localización de la enfermedad determinada por PET-CT para aclarar la afectación ganglionar frente a la extraganglionar.

Cohorte A: pacientes con más de un sitio ganglionar: se realizará una biopsia adicional para la evaluación clínica desde un lugar diferente al lugar donde se realizó la biopsia de diagnóstico. Estas biopsias pueden explorar la heterogeneidad dentro del paciente en los sitios ganglionares.

Las biopsias de médula ósea disponibles se analizarán en un sitio separado.

Cohorte B: pacientes con sitios ganglionares y extraganglionares: se realizará una biopsia para la evaluación clínica en un sitio diferente al de la biopsia de diagnóstico, lo que dará como resultado una biopsia ganglionar y una extraganglionar. Estas biopsias explorarán la heterogeneidad entre los sitios ganglionares y extraganglionares dentro del paciente.

Cualquier biopsia de médula ósea disponible se analizará en un sitio separado.