筋層非浸潤性膀胱がんに対する高出力緑色光レーザー内視鏡粘膜下層剥離術

背景：近年、内視鏡レーザー手術がNMIBCの治療に導入されています。 NMIBCの治療には様々な種類のレーザー（ホルミウムレーザー、ツリウムレーザー、緑色光レーザー）が検討され、徐々に切断能力が向上してきました。 私たちの以前の研究では、120 W 緑色光レーザーを使用して一括切除を実行し、有望な結果が得られました。 HybridKnife による内視鏡的粘膜下層剥離術は、NMIBC の治療において安全かつ効果的であると報告されています。 しかし、以前の切除は電気器具によって行われていました。 手術の安全性と精度をさらに高めるために、外科医はレーザー切除と内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）を組み合わせて治療を改善しました。 この新しい外科的治療法は、それぞれの方法の利点を統合することもできます。 この研究では後ろ向き研究が計画されました。 研究の目的は、原発性筋層非浸潤性膀胱がん（NMIBC）の治療における、この新しい外科的治療である高出力緑色光レーザー内視鏡的粘膜下層剥離術（HPL-ESD）の安全性と有効性を評価することでした。

はじめに: 緑色光レーザーは Nd:YAG レーザーから開発されました。 Nd:YAG レーザーによる視覚的レーザー蒸発は、1990 年代初頭に膀胱癌の治療に導入されました。 しかし、浸透深さが 4 ～ 18 mm のほとんどの組織では吸収が低く、組織の深い凝固性壊死を引き起こし、遅発性膀胱穿孔や腸損傷のリスクが増加します。 Nd:YAG で生成されたビーム (1046nm) を KTP または LBO 結晶に通すと、532nm の緑色の可視光線が生成され、レーザー光線と組織の相互作用はまったく異なります。 この波長は水には吸収されませんが、ヘモグロビンに強く吸収されるため、緑色光レーザーの光透過深さは0.8 mmに制限され、組織内に残る熱によりわずか1〜2 mmの厚さの凝固ゾーンが誘発されます。 最近の研究では、標準的な TURBT と比較して、緑色光レーザー蒸散が原発性 NMIBC 患者にとって信頼性が高く実行可能な治療法であることが示されています。

これまでの手術法をベースに、ESD技術を導入した新しい手術法を開発しました。 したがって、LBO レーザー一括切除は、消化器科におけるウォータージェット支援 ESD から着想を得た、NMIBC を治療するための ESD 技術と組み合わせられました。 ESD は内視鏡的粘膜切除術 (EMR) から発展し、早期の胃食道がんや結腸直腸腫瘍の治療に広く適用されています。 膀胱壁は消化管と同様の組織構造を共有していますが、固有筋層の方が厚いです。 したがって、膀胱壁に粘膜下液クッションを形成することは実現可能であり、さらに安全であるはずです。 膀胱壁に対する粘膜下液クッションの効果が直感的に示されました。 粘膜層と排尿筋層の間の空間が増加し、2つの層の間の組織がより緩くなりました。 本研究では、粘膜下液クッションにより手術中の安全性が向上しました。 さらに重要なことは、正常粘膜を切開すると、その下の排尿筋層が露出するため、どの層に到達しているのかを区別し、基底部の下の表層排尿筋とともに腫瘍全体を切開することが容易になったことである。 ESD 技術の導入により、安全で制御可能かつ正確な切開がある程度可能になりました。

装置: 装置には、6F 緑色光三ホウ酸リチウム (LBO) レーザー ファイバー (Realton、北京、中国) を作業チャネル経由で送達できる 23F 連続フロー切除鏡が含まれていました。 さらに、ESD用の粘膜下液クッションを形成するために使い捨て注射器が使用されました。 インジェクターのステンレス針は長さ5mm、直径0.6mm（末端部）です。 作動長と直径はそれぞれ 1650 mm と 2.5 mm (中央部分) で、切除鏡の作動チャネルを通した送達が可能です。 インジェクターの最初の部分を、注射液としてメチレンブルー溶液を含む 20 ml シリンジに接続しました。

HPL-ESD 手順: すべての手術は継続硬膜外麻酔下で砕石位で行われました。 洗浄には塩化ナトリウム生理溶液を使用しました。 23F 連続流切除鏡は、最初に尿道を通して膀胱内に送達されました。 目に見える腫瘍をそれぞれ検査して、位置、数、大きさ、および隣接する粘膜の状態を確認しました。 次に、6F 緑色光 LBO レーザー ファイバーが切除鏡の作業チャネルを通して送られました。 各腫瘍は、まず、腫瘍の端から 1 ～ 2 cm の位置にある円形の凝固閉塞境界でマークされました。 次に、レーザーファイバーが一時的に引き抜かれ、切除鏡の同じ作業チャネルを通して使い捨て注射器が送達されました。 閉塞境界に沿った正常粘膜に多点注射を実施した。 膀胱壁の粘膜層と排尿筋層の間の組織は比較的緩いため、注射後、2 つの層の間に青い粘膜下液クッションが形成されました。 続いて、緑色光レーザーが作業チャネルを通して再び送られました。 レーザー出力は、切断の場合は 160 W、凝固の場合は 30 ～ 50 W に同時に設定されました。 粘膜を環状に切開し、その下の排尿筋層を徐々に露出させた。 粘膜下液クッションは、粘膜層と排尿筋層をあらかじめある程度分離しておきます。 したがって、排尿筋の走行と分布を明確に観察することができました。 腫瘍と膀胱壁の間に接続されている組織の解剖も容易になりました。 腫瘍全体を基底部の下の表在排尿筋とともに切除した。 切除後、腫瘍床全体と周囲の粘膜を 30 ～ 50 W の出力で注意深く凝固させました。無傷の膀胱腫瘍をワニ口鉗子で除去するか、Ellik エバキュエーターで洗い流しました。 腫瘍サイズが 3 cm を超える場合、標本を縦方向に 2 つ以上の部分に切断しました。

患者データ、腫瘍の特徴、周術期データなどの臨床データが収集されます。