Мощная лазерная эндоскопическая диссекция подслизистого слоя зеленого света при неинвазивном раке мочевого пузыря

Актуальность: В последние годы эндоскопическая лазерная хирургия стала применяться в лечении НМИРМЖ. Различные типы лазеров (гольмиевый лазер, тулиевый лазер и лазер зеленого света) были исследованы при лечении НМИРМЖ, и мощность резания постепенно увеличивалась. В нашем предыдущем исследовании для выполнения резекции единым блоком использовался лазер зеленого света мощностью 120 Вт, что дало обнадеживающие результаты. Сообщалось, что эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки с помощью HybridKnife безопасна и эффективна при лечении НМИРМЖ. Однако предыдущую резекцию выполняли электрическим инструментом. Для дальнейшего повышения безопасности и точности операции хирурги усовершенствовали лечение, объединив лазерную резекцию и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD). Это новое хирургическое лечение также может объединить преимущества каждого метода. В этом исследовании было разработано ретроспективное исследование. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить безопасность и эффективность этого нового хирургического лечения, эндоскопической диссекции подслизистого слоя с помощью мощного лазера зеленого света (HPL-ESD), при лечении первичного немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (NMIBC).

Введение: Лазеры Greenlight разработаны на основе лазера Nd:YAG. Визуальная лазерная вапоризация с помощью лазера Nd:YAG была введена для лечения рака мочевого пузыря в начале 1990-х годов. Однако низкая абсорбция в большинстве тканей при глубине проникновения 4-18 мм приводит к глубокому коагуляционному некрозу тканей, что увеличивает риск отсроченной перфорации мочевого пузыря и повреждения кишечника. Прохождение генерируемого Nd:YAG луча (1046 нм) через кристалл KTP или LBO приводит к зеленому лучу видимого света с длиной волны 532 нм, который имеет совершенно другое взаимодействие лазерного луча с тканью. Длина волны не поглощается водой, но сильно поглощается гемоглобином, что ограничивает оптическую глубину проникновения лазера зеленого света до 0,8 мм, а тепло, остающееся в ткани, вызывает зону коагуляции толщиной всего 1-2 мм. Недавние исследования показывают, что лазерная вапоризация зеленого света является надежным и выполнимым методом лечения пациентов с первичным НМИРМЖ по сравнению со стандартной ТУР.

На основе нашей предыдущей хирургической процедуры мы разработали этот новый хирургический метод, внедрив технологию ESD. Таким образом, лазерная резекция LBO единым блоком была объединена с техникой ESD для лечения NMIBC, которая была вдохновлена ​​​​ESD с помощью гидроабразивной резки в отделении гастроэнтерологии. ESD был разработан на основе эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) и широко применялся для лечения раннего рака желудочно-пищеводного тракта и колоректальных новообразований. Стенка мочевого пузыря имеет сходную гистологическую структуру с желудочно-кишечным трактом, хотя собственная мышечная оболочка толще. Следовательно, формирование подслизистой жидкостной подушки в стенке мочевого пузыря должно быть осуществимым и даже более безопасным. Интуитивно было показано влияние подслизистой жидкостной подушки на стенку мочевого пузыря. Пространство между слоем слизистой оболочки и слоем мышц детрузора было увеличено, а ткань между двумя слоями стала более рыхлой. В настоящем исследовании подслизистая жидкостная подушка повышает безопасность во время операции. Что еще более важно, когда нормальная слизистая оболочка была надрезана, обнажался мышечный слой детрузора под ним, что облегчало различение того, какой слой был достигнут, и разрез всей опухоли с поверхностным мышечным детрузором под базальной частью. В какой-то степени внедрение техники электростатического разряда сделало разрез безопасным, контролируемым и точным.

Оборудование: оборудование включало резектоскоп с непрерывным потоком 23F, через который по рабочему каналу можно было доставить лазерное волокно 6F зеленого света на триборате лития (LBO) (Realton, Пекин, Китай). Кроме того, одноразовый инжектор использовался для формирования подслизистой жидкостной подушки для ЭСД. Игла инъектора из нержавеющей стали имеет длину 5 мм и диаметр 0,6 мм (терминальная часть). Рабочая длина и диаметр составляют 1650 мм и 2,5 мм соответственно (средняя часть), что позволяет осуществлять доставку через рабочий канал резектоскопа. Начальная часть инъектора была соединена со шприцем объемом 20 мл, содержащим раствор метиленового синего в качестве инъекционной жидкости.

Процедура HPL-ESD: все операции проводились в литотомическом положении под постоянной эпидуральной анестезией. Для орошения использовали физиологический раствор хлорида натрия. Первоначально резектоскоп с непрерывным потоком 23F вводили в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Каждую видимую опухоль исследовали, чтобы подтвердить расположение, количество и размер, а также состояние прилегающей слизистой оболочки. Затем по рабочему каналу резектоскопа подавали лазерное волокно LBO зеленого света 6F. У каждой опухоли предварительно отмечали циркулярную границу блокады коагуляции, отстоящую на 1-2 см от края опухоли. Далее лазерное волокно временно извлекали и вводили одноразовый инжектор через тот же рабочий канал резектоскопа. Многоточечная инъекция выполнялась в нормальную слизистую оболочку по границе закупорки. Поскольку ткань между слоем слизистой оболочки и слоем мышц детрузора в стенке мочевого пузыря относительно рыхлая, после инъекции между двумя слоями образовалась синяя подслизистая жидкостная подушка. Затем по рабочему каналу снова был проведен лазер зеленого света. Мощность лазера устанавливали на 160 Вт для разрезания и 30-50 Вт для коагуляции одновременно. Слизистую оболочку рассекают кольцеобразно и постепенно обнажают мышечный слой детрузора под ним. Подслизистая жидкостная подушка несколько заранее разделяла слизистую оболочку и мышечный слой детрузора. Таким образом, можно было четко наблюдать ход и распределение мышцы детрузора. Также облегчалось рассечение ткани, соединяющей опухоль и стенку мочевого пузыря. Вся опухоль была иссечена с поверхностной мышцей детрузора под базальной частью. После резекции все ложе опухоли и окружающую слизистую тщательно коагулировали при мощности 30-50 Вт. Неповрежденную опухоль мочевого пузыря удаляли щипцами типа «крокодил» или промывали эвакуатором Эллика. При размере опухоли > 3 см препарат продольно разрезали на две или более частей.

Будут собраны клинические данные, такие как данные пациента, характеристики опухоли и периоперационные данные.