Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa laserem o dużej mocy światła zielonego w przypadku nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego

Wstęp: W ostatnich latach do leczenia NMIBC wprowadzono endoskopową chirurgię laserową. W leczeniu NMIBC badano różne typy laserów (laser holmowy, laser tulowy i laser zielonego światła), a moc cięcia stopniowo zwiększano. W naszym poprzednim badaniu do resekcji en bloc użyto lasera o mocy 120 W z zielonym światłem, co przyniosło zachęcające wyniki. Zgłoszono, że endoskopowa preparacja podśluzówkowa za pomocą HybridKnife jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu NMIBC. Jednak poprzednia resekcja została wykonana za pomocą narzędzia elektrycznego. Aby jeszcze bardziej zwiększyć bezpieczeństwo i dokładność operacji, chirurdzy udoskonalili leczenie, łącząc resekcję laserową i endoskopową dyssekcję podśluzówkową (ESD). To nowatorskie leczenie chirurgiczne może również łączyć zalety każdej z metod. W tym badaniu zaprojektowano badanie retrospektywne. Celem badania była ocena bezpieczeństwa i skuteczności tego nowatorskiego zabiegu chirurgicznego, jakim jest endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa laserem o dużej mocy światła zielonego (HPL-ESD), w leczeniu pierwotnego nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego (NMIBC).

Wprowadzenie: Lasery Greenlight są opracowywane na podstawie lasera Nd:YAG. Wizualna waporyzacja laserowa za pomocą lasera Nd:YAG została wprowadzona do leczenia raka pęcherza moczowego na początku lat 90. Jednak niska absorpcja w większości tkanek przy głębokości penetracji 4-18 mm prowadzi do głębokiej martwicy skrzepowej tkanek, co zwiększa ryzyko opóźnionej perforacji pęcherza moczowego i uszkodzenia jelit. Przepuszczenie wiązki wytwarzanej przez Nd:YAG (1046 nm) przez kryształ KTP lub LBO prowadzi do zielonej wiązki światła widzialnego o długości fali 532 nm, która ma zupełnie inną interakcję między wiązką laserową a tkanką. Długość fali nie jest absorbowana przez wodę, ale silnie absorbowana przez hemoglobinę, co ogranicza głębokość penetracji optycznej lasera światła zielonego do 0,8 mm, a ciepło pozostające w tkance indukuje strefę koagulacji o grubości zaledwie 1-2 mm. Ostatnie badania pokazują, że waporyzacja laserem zielonego światła jest niezawodną i wykonalną metodą leczenia pacjentów z pierwotnym NMIBC w porównaniu ze standardową TURBT.

Na bazie naszego dotychczasowego zabiegu chirurgicznego opracowaliśmy nową metodę operacyjną wprowadzając technologię ESD. W ten sposób resekcja en bloc laserem LBO została połączona z techniką ESD w leczeniu NMIBC, która została zainspirowana ESD wspomaganym strumieniem wody na oddziale gastroenterologii. ESD zostało opracowane na podstawie endoskopowej resekcji śluzówki (EMR) i szeroko stosowane w leczeniu wczesnego raka żołądka i przełyku oraz nowotworów jelita grubego. Ściana pęcherza ma podobną strukturę histologiczną jak przewód pokarmowy, chociaż błona mięśniowa właściwa jest grubsza. Dlatego tworzenie podśluzówkowej poduszki płynowej w ścianie pęcherza moczowego powinno być wykonalne, a nawet bezpieczniejsze. Intuicyjnie pokazano wpływ płynu podśluzówkowego na ścianę pęcherza moczowego. Przestrzeń między warstwą błony śluzowej a warstwą mięśnia wypieracza została zwiększona, a tkanka między dwiema warstwami stała się luźniejsza. W prezentowanym badaniu poduszka płynowa podśluzówkowa zwiększa bezpieczeństwo operacji. Co ważniejsze, podczas nacinania prawidłowej błony śluzowej odsłonięto znajdującą się poniżej warstwę mięśnia wypieracza, co ułatwiło rozróżnienie, do której warstwy doszło i nacięcie całego guza wraz z powierzchownym mięśniem wypieracza poniżej części podstawnej. W pewnym stopniu wprowadzenie techniki ESD umożliwiło bezpieczne, kontrolowane i dokładne nacięcie.

Sprzęt: Sprzęt obejmował resektoskop o ciągłym przepływie 23F, przez który 6F światłowód laserowy z tryboranem litu (LBO) o zielonym świetle (Realton, Pekin, Chiny) mógł być dostarczany przez kanał roboczy. Ponadto zastosowano jednorazowy wstrzykiwacz do utworzenia podśluzówkowej poduszki płynowej dla ESD. Igła ze stali nierdzewnej wtryskiwacza ma długość 5 mm i średnicę 0,6 mm (część końcowa). Długość robocza i średnica wynoszą odpowiednio 1650 mm i 2,5 mm (część środkowa), co umożliwia wprowadzanie przez kanał roboczy resektoskopu. Początkową część wstrzykiwacza połączono ze strzykawką o pojemności 20 ml zawierającą jako płyn iniekcyjny roztwór błękitu metylenowego.

Procedura HPL-ESD: Wszystkie operacje przeprowadzono w pozycji litotomii w ciągłym znieczuleniu zewnątrzoponowym. Do irygacji użyto fizjologicznego roztworu chlorku sodu. Resektoskop o ciągłym przepływie 23F wprowadzano początkowo do pęcherza moczowego przez cewkę moczową. Każdy widoczny guz był badany w celu potwierdzenia lokalizacji, liczby i wielkości oraz stanu przylegającej błony śluzowej. Następnie przez kanał roboczy resektoskopu wprowadzono włókno laserowe LBO o zielonym świetle 6F. Każdy guz najpierw zaznaczono kolistą granicą blokady krzepnięcia, która znajdowała się 1-2 cm od krawędzi guza. Następnie włókno laserowe zostało czasowo wycofane i tym samym kanałem roboczym resektoskopu wprowadzono jednorazowy iniektor. Iniekcję wielopunktową wykonano w prawidłową błonę śluzową wzdłuż granicy blokady. Ponieważ tkanka między warstwą błony śluzowej a warstwą mięśnia wypieracza w ścianie pęcherza moczowego jest stosunkowo luźna, po wstrzyknięciu pomiędzy tymi dwiema warstwami utworzyła się niebieska poduszka z płynem podśluzówkowym. Następnie laser zielonego światła został ponownie dostarczony przez kanał roboczy. Moc lasera ustawiono na 160 W do cięcia i 30-50 W do koagulacji jednocześnie. Błonę śluzową nacięto pierścieniowo i stopniowo odsłonięto znajdującą się pod nią warstwę mięśnia wypieracza. Poduszeczka płynowa podśluzówkowa z pewnym wyprzedzeniem oddzielała warstwę błony śluzowej od warstwy mięśnia wypieracza. Dzięki temu można było wyraźnie zaobserwować przebieg i rozmieszczenie mięśnia wypieracza. Ułatwiona została również preparacja tkanki połączonej między guzem a ścianą pęcherza moczowego. Guz wycięto w całości wraz z mięśniem wypieracza powierzchownego pod częścią podstawną. Po resekcji całe łożysko guza i otaczającą go błonę śluzową dokładnie koagulowano mocą 30-50 W. Nienaruszony guz pęcherza usunięto kleszczykami aligatorowymi lub wypłukano ewakuatorem Ellik. Gdy rozmiar guza wynosił > 3 cm, próbkę cięto wzdłużnie na dwie lub więcej części.

Zostaną zebrane dane kliniczne, takie jak dane pacjenta, charakterystyka guza i dane okołooperacyjne.