経カテーテル大動脈弁置換術患者における MRI (MRI-TAVR)

プロジェクトの概要/概要 経カテーテル大動脈弁置換術 (TAVR) は、重度の大動脈弁狭窄症の治療における開心術の代替手段であり、最近、手術リスクの低い患者に対して承認されました。 これにより、TAVR 患者の人口統計がより若く、より活動的な個人にシフトする結果となりました。 したがって、弁置換後に優れた血行動態を提供して、患者が運動能力を高めたアクティブなライフスタイルを回復できるようにすることが不可欠です。 主に安静時心エコー図で実施されたいくつかの研究では、自己拡張弁 (SEV) Evolut R、Evolut PRO、Evolut PRO+ (Medtronic、ミネアポリス、ミネソタ州) が良好な血行動態と関連しており、活動的な患者の運動能力を向上させる可能性があることが示唆されています。

現在、米国ではさまざまな TAVR バルブが市販されています。 Sapien 3 弁 (Edwards Lifesciences、カリフォルニア州アーバイン) は、環状のバルーン拡張型弁 (BEV) であり、Evolut PRO+ 弁は、環状設計を特徴とし、SEV です。 安静時心エコー図を利用した最近の研究では、ほとんどの場合、弁輪が小さい患者で、BEV と比較して弁輪上 SEV の血行動態が良好であることが示されました。

心臓磁気共鳴 (CMR) は、心臓弁膜症患者の非侵襲的評価における重要なツールとして浮上しています。 CMR は心臓弁膜症の診断と定量化に使用されてきましたが、TAVR 後の設定で弁血行動態を評価するための使用に関するデータは不足しています。 さらに、これらのデバイスが運動中にどのように機能するかを理解することが最も重要です。 注目すべきことに、心臓磁気共鳴技術は、反応性間質性線維症の代理マーカーを表す心筋細胞外体積分率 (ECV) と、置換線維症または瘢痕を表す後期ガドリニウム増強 (LGE) の定量化を可能にします。 ECV と LGE は、心不全 (HF) イベントと独立して関連しています。

いくつかの研究では、非侵襲的 CMR を使用して、シネ イメージングと非侵襲的上腕血圧を使用して非侵襲的な圧力 - 容量ループを計算できることが実証されています。 これにより、LVEF を超える心筋性能の評価が可能になります。 CMR 由来の心筋脳卒中作業は、建設的および無駄な心筋作業の両方を含む、アクティブな心筋全体のパフォーマンスの非侵襲的評価を可能にする新しい方法です。 具体的には、LV 脳卒中作業の変化は、TAVR 後の重要な予後情報をもたらすことが示されています。

仮説 仮説は、SEV が BEV と比較して優れた弁血行動態 (運動中により顕著) および運動能力をもたらすというものです。 さらに、ストレス CMR はこれらの血行動態パラメーターの違いを示すことができるという仮説があります。 CMR はまた、弁傍漏出とその心室機能および臨床転帰への影響の精緻な評価を提供します。

研究デザイン

研究集団 大学病院のクリーブランド医療センターで、さまざまな市販の経カテーテル弁とさまざまなサイズでTAVRを受けた患者が、前向きおよび後ろ向きに登録されます。 その後、合計 90 人の患者に対して TAVR を受けているすべての患者がスクリーニングされます。

TAVR に紹介されたすべての患者は、以下の包含および除外基準を満たしていれば、登録の対象と見なされます。 包含基準には、次のすべてが含まれます。 2) 計画された経大腿 TAVR; 3) 18 歳以上。 4) インフォームドコンセントができる。

除外基準には次のものが含まれます。 2) MRI で安全でないインプラントを使用している患者。 3) 重度の閉所恐怖症; 4) エアロバイク負荷試験を実施できない、または禁忌。 5) 心房細動を含む、適切な心臓ゲーティングを妨げる不整脈; 6) 左心室収縮機能の低下 (<40%); 7) 外科的大動脈弁置換術またはバルブインバルブ TAVR 手術を受けた患者の病歴; 8)未治療の重大な冠動脈疾患。

一次および二次アウトカム 共同一次エンドポイントは、1 年間のフォローアップで分析され、次の内容で構成されます。そして左室脳卒中の仕事。

副次的転帰には以下が含まれます：心筋線維症。心筋細胞外体積分率; TAVR 後の患者集団でストレス CMR 研究を実施する能力、TAVR 後の運動能力、弁および心機能の心エコー測定、TAVR に関連する罹患率および死亡率の標準的な臨床転帰。

患者の登録、治療、およびフォローアップ 患者は、TAVR前の臨床評価の一環として、包含/除外基準についてスクリーニングされます。 合計90人の患者について、TAVRを受けているすべての患者をスクリーニングします。 45 人の患者が TAVR を受け、2 つのサイズ (23 mm と 26 mm) の Sapien 3 BEV を受け、45 人の患者が 2 つのサイズ (26 mm と 29 mm) の Evolut FX SEV で TAVR を受けます。 すべての患者は、インフォームドコンセントに署名する必要があります。 TAVR バルブの選択は、オペレーターの裁量に委ねられます。 患者は、通常の臨床診療ごとにTAVRの7日後および30日後に見られます。

ベースラインの臨床パラメーター、手順変数、およびMACEの発生と出血イベントは、病歴によって決定され、関連する医療記録を調べることによって裏付けられます。

経胸壁心エコー検査は、標準的な臨床プロトコルに従って、TAVRの直後、TAVRの1日後、およびTAVRの30日後に再度実施されます。 患者は、アスピリン 81 mg を毎日、クロピドグレル 75 mg を毎日 3 か月以上投与し、その後、アスピリン 81 mg を毎日無期限に投与します。

MRI イメージング プロトコル 最初の CMR は、TAVR 手順の 3 か月前までに実行されます。 第二に、ストレス CMR 研究は、TAVR の 30 日後 (最大 3 か月) に実行されます。 患者は、EOA、弁逆流、左室機能、平均圧力勾配、ピーク圧力勾配を標準の MRI プロトコルで評価します。 患者は、運動能力、ストレス下の弁の血行動態、および弁の種類間の血行動態の違いを評価するために、運動負荷 MRI を受けます。 最後に、フォローアップ CMR が TAVR の 1 年後に実行され、前述の変数に加えて、心筋細胞外体積分率および置換線維症/瘢痕が評価されます。

CMR 由来の非侵襲的 LV 圧力 - 容量ループ シネ イメージングと非侵襲的上腕血圧を使用して、非侵襲的圧力 - 容量ループを計算できるようになります。 LVPV ループは、心室容積、心拍数、上腕圧を入力として非侵襲的に導出されます。 LV ストローク作業は、生成された圧力 - 容積ループの面積から導き出されます。

MRI ストレス プロトコル 運動 MRI テストは、MRI ベッドの端に取り付けられる MRI 対応の仰臥位サイクル エルゴメーターで実行されます。 患者は、運動前および運動後のスキャンのために運動中にテーブル上で患者の位置を維持するのを助けるために、その下に配置された成形パッドを使用してジェントリーに配置されます。 最初のイメージングの後、患者はテーブルの上に仰臥位のままで、症状限定の運動負荷試験を完了します。 心拍数と血圧は、運動中および運動後のスキャン中に継続的に監視されます。 運動の直後に、患者は運動後のスキャナーに戻されます。

患者の安全性 患者は、有害事象 (AE) および重篤な有害事象 (SAE) について監視されます。 これらのイベントを監督および裁定するために、データの安全性および監視委員会が任命されます。 有害事象とは、製品に因果関係があると考えられるかどうかにかかわらず、医薬品への曝露後または曝露中に望ましくない病状が発生するか、既存の病状が悪化することです。 MRIおよびストレスCMRを受けている患者は、スキャン時に研究チームによって関連する禁忌についてスクリーニングされます。 SAE は、死亡に至る、入院または既存の入院の延長を必要とする、永続的または重大な障害をもたらす、先天性異常または先天性欠損症をもたらす、または被験者を危険にさらす可能性がある、または必要とする可能性のある重要な医療事象である AE です。上記の結果のいずれかを防ぐための医療介入。 SAEの因果関係（すべての研究治療との関係）は、研究者によって評価されます。 有害事象ごとに次の変数が収集されます: 1) 有害事象のタイプ、2) 有害事象が開始および停止した日時、3) 有害事象が重篤であるかどうか、4) 治験薬に対する治験責任医師の因果関係の評価、5)治験薬に関してとられた措置、6) AEが被験者の治験からの離脱を引き起こしたかどうか、7) 結果。 各 SAE について、次の変数が収集されます。1) AE が重篤な AE の基準を満たした日付、2) 治験責任医師が重篤な AE に気付いた日付、3) AE が重篤な理由、4) 該当する場合は入院日、5) 退院日、該当する場合、 6) 推定死因、該当する場合、 7) 死亡日、該当する場合、 8) 実施された剖検、該当する場合、 9) 研究手順に関連する因果関係の評価、 10) 関連する因果関係の評価11) AE の説明。

リスク:

この研究の予測可能な唯一のリスクは次のとおりです。

1. 患者のデータを名前で匿名化し、研究の完了のために収集されたすべてのデータを厳重に保護することによって回避される守秘義務の違反。
2. ストレス MRI に関連する問題: ストレス MRI に関連する、薬物の副作用などの合併症 (ex. ガドリニウム)、イメージング機能 (例: 閉所恐怖症) またはストレス誘発に関連する問題 (例. 疲労、心臓障害) が発生する可能性がありますが、画像取得の前に説明されます。

利点：

登録ベースの分析を通じて、罹患率と死亡率の分離された臨床的決定要因、および最良の臨床的および手続き的結果が得られ、TAVR 手順のベストプラクティスが通知されます。

統計分析：

連続変数は中央値 (四分位範囲) として報告され、カテゴリ変数は数 (パーセンテージ) として報告されます。 結果のない累積生存率は、カプラン-マイヤー (KM) 曲線によって評価され、Cox 比例ハザード比が計算されて、関心のある結果の予測および関連モデルが作成されます。 ≤0.05 の P 値は、統計的に有意と見なされます。 統計分析は、SAS バージョン 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) を使用して行われます。

データ安全監視計画:

主任調査員は、すべてのデータが安全に収集され、パスワードで保護された REDCap データベースに保存されることを保証します。 レビューされた各患者は、特定の研究番号と名前によって匿名化され、MR 番号は最終的な統計分析には使用されません。 統計分析の後、レビューされた患者をその患者に関連する特定のデータに結び付ける手段がないことが保証されます。