MRI transkatetriaorttaläppäkorvauspotilailla (MRI-TAVR)

Hankkeen yleiskatsaus/yhteenveto Transkatetri aorttaläpän korvaus (TAVR) on vaihtoehto avosydänleikkaukselle vaikean aorttastenoosin hoidossa, ja se on äskettäin hyväksytty matalan leikkausriskin potilaille. Tämä on johtanut TAVR-potilaiden demografisen siirtymiseen nuoremmille ja aktiivisemmille henkilöille. Siksi on välttämätöntä tarjota erinomainen hemodynamiikka läpän vaihdon jälkeen, jotta potilaat voivat palauttaa aktiivisen elämäntavan ja parannetun harjoituskyvyn. Useat tutkimukset, jotka on tehty enimmäkseen lepokardiografialla, ovat ehdottaneet, että itsestään laajenevat venttiilit (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) liittyvät suotuisaan hemodynamiikkaan, mikä voi mahdollistaa parantuneen harjoittelukyvyn aktiivisilla potilailla.

Tällä hetkellä Yhdysvalloissa on kaupallisesti saatavilla erilaisia ​​TAVR-venttiilejä. Sapien 3 -venttiili (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) on rengasmainen, ilmapallo laajennettavissa oleva venttiili (BEV) ja Evolut PRO+ -venttiili on rakenteeltaan ylirengasmainen ja se on SEV. Hiljattain tehty tutkimus, jossa käytettiin lepokardiogrammia, osoitti suprarengallisen SEV:n paremman hemodynamiikan verrattuna BEV:hen, enimmäkseen potilailla, joilla oli pienempi rengasrengas.

Sydämen magneettiresonanssi (CMR) on noussut tärkeäksi välineeksi sydänläppäsairautta sairastavien potilaiden ei-invasiivisessa arvioinnissa. Vaikka CMR:ää on käytetty läppäsydänsairauden diagnosointiin ja kvantifiointiin, sen käytöstä läppäveren hemodynamiikan arvioimiseen TAVR:n jälkeisessä ympäristössä on vähän tietoa. Lisäksi olisi äärimmäisen tärkeää ymmärtää, kuinka nämä laitteet toimivat rasituksen aikana. Huomionarvoista on, että sydämen magneettiresonanssitekniikat mahdollistavat sydänlihaksen ekstrasellulaarisen tilavuusfraktion (ECV), joka edustaa reaktiivisen interstitiaalisen fibroosin korvikemarkkeria, ja myöhäisen gadoliinin vahvistumisen (LGE), joka edustaa korvausfibroosia tai arpia. ECV ja LGE on yhdistetty itsenäisesti sydämen vajaatoimintatapahtumiin (HF).

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ei-invasiivista CMR:ää voidaan käyttää ei-invasiivisten paine-tilavuussilmukoiden laskemiseen käyttämällä elokuvakuvausta ja ei-invasiivista brakiaalista verenpainetta. Tämä mahdollistaa sydänlihaksen suorituskyvyn arvioinnin LVEF:n jälkeen. CMR-peräinen sydänlihashalvaustyö on uusi menetelmä, joka mahdollistaa sydämen aktiivisen kokonaissuorituskyvyn non-invasiivisen arvioinnin, mukaan lukien sekä rakentava että hukkaantunut sydänlihastyö. Erityisesti muutosten LV-halvaustyössä on osoitettu sisältävän tärkeitä ennustetietoja TAVR:n jälkeen.

Hypoteesi Hypoteesi on, että SEV johtaa ylivoimaiseen läppähemodynamiikkaan (joka on selvempi harjoituksen aikana) ja harjoituskapasiteettia suhteessa BEV:hen. Lisäksi hypoteesi on, että stressi-CMR pystyy osoittamaan eroja näissä hemodynaamisissa parametreissa. CMR tarjoaa myös tarkemman arvion paravalvulaarisesta vuodosta ja sen vaikutuksesta kammioiden toimintaan ja kliinisiin tuloksiin.

OPINTUSUUNNITTELU

Tutkimuspopulaatio Mukaan otetaan prospektiivisesti ja takautuvasti potilaita, joille on tehty TAVR University Hospitals Cleveland Medical Centerissä erilaisilla kaupallisesti saatavilla olevilla ja erikokoisilla transkatetrilämpöillä. Sen jälkeen seulotaan kaikki TAVR-hoitoa saavat potilaat yhteensä 90 potilaalta.

Kaikkia TAVR-hoitoon lähetettyjä potilaita harkitaan, jos he täyttävät seuraavat sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Osallistumiskriteereihin kuuluvat kaikki seuraavat: 1) Aorttaläpän ahtauma, johon kuuluu kliininen indikaatio läpän vaihtoon, jonka on päättänyt omistettu sydäntiimi; 2) Suunniteltu transfemoraalinen TAVR; 3) 18 vuotta täyttänyt; 4) Pystyy antamaan tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteereitä ovat: 1) potilaat, joilla on pysyvä sydämentahdistin tai implantoitava defibrillaattori; 2) potilaat, joilla on ei-MRI-turvalliset implantit; 3) vakava klaustrofobia; 4) kyvyttömyys tai vasta-aihe tehdä kuntopyörän stressitesti; 5) Rytmihäiriö, joka estäisi riittävän sydämen portituksen, mukaan lukien eteisvärinä; 6) Vasemman kammion systolisen toiminnan heikkeneminen (<40 %); 7) Aiemmat kirurgiset aorttaläpän vaihdot tai potilaat, joille on tehty venttiili venttiilissä TAVR-toimenpiteet; 8) Merkittävä hoitamaton sepelvaltimotauti.

Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset Ensisijaiset yhteiset päätepisteet analysoidaan 1 vuoden seurannassa, ja ne koostuvat seuraavista: muutos tehollisessa aukkoalassa (EOA), keskigradientti ja huippugradientti ajan kuluessa venttiilityyppien välillä; ja vasemman kammion aivohalvaustyötä.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat: sydänlihasfibroosi; sydänlihaksen solunulkoinen tilavuusfraktio; kyky suorittaa stressin CMR-tutkimuksia TAVR:n jälkeisessä potilaspopulaatiossa, harjoituskapasiteetti TAVR:n jälkeen, kaikukardiografiset läppä- ja sydämentoiminnan mittaukset, TAVR:ään liittyvät sairastuvuuden ja kuolleisuuden tavanomaiset kliiniset tulokset.

Potilaiden rekisteröinti, hoito ja seuranta Potilaat seulotaan sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien osalta osana TAVR:ää edeltävää kliinistä arviointia. Seulomme kaikki TAVR-potilaat yhteensä 90 potilaalle. Mukaan otetaan 45 potilasta, jotka saavat TAVR:n ja saavat Sapien 3 BEV:n kahdessa koossa (23 mm ja 26 mm) ja 45 potilasta, jotka saavat TAVR:n Evolut FX SEV:llä kahdessa eri koossa (26 mm ja 29 mm). Kaikkien potilaiden tulee allekirjoittaa tietoinen suostumus. TAVR-venttiilin valinta on käyttäjän harkinnan mukaan. Potilaat nähdään 7 ja 30 päivää TAVR:n jälkeen rutiininomaisen kliinisen käytännön mukaisesti.

Kliiniset perusparametrit, toimenpidemuuttujat sekä MACE- ja verenvuototapahtumien esiintyminen määritetään historian perusteella ja vahvistetaan asiaa koskevien lääketieteellisten tietojen perusteella.

Transtorakaalinen kaikukardiografia suoritetaan välittömästi TAVR:n jälkeen, 1 päivä TAVR:n jälkeen ja uudelleen 30 päivää TAVR:n jälkeen tavallisen kliinisen protokollan mukaisesti. Potilaita hoidetaan aspiriinilla 81 mg vuorokaudessa ja klopidogreelilla 75 mg vuorokaudessa vähintään 3 kuukauden ajan, minkä jälkeen aspiriinia 81 mg päivässä määräämättömän ajan.

MRI Imaging Protocol Ensimmäinen CMR suoritetaan enintään kolme kuukautta ennen TAVR-menettelyä. Toiseksi stressi-CMR-tutkimus suoritetaan 30 päivää (enintään kolme kuukautta) TAVR:n jälkeen. Potilaiden EOA, läppäreurgitaatio, LV-toiminta, keskipainegradientti ja huippupainegradientti arvioidaan tavanomaisilla MRI-protokollalla. Potilaille tehdään rasitus-MRI-tutkimus, jossa arvioidaan rasituskykyä, venttiilin hemodynamiikkaa rasituksessa ja hemodynamiikan eroja venttiilityyppien välillä. Lopuksi, seuranta-CMR suoritetaan 1 vuoden kuluttua TAVR:stä, jossa se arvioi sydänlihaksen ekstrasellulaarinen tilavuusfraktio ja korvausfibroosi/arpi aiemmin kuvattujen muuttujien lisäksi.

CMR-peräiset ei-invasiiviset LV-paine-tilavuussilmukat Se pystyy laskemaan ei-invasiivisia paine-tilavuussilmukoita elokuvakuvauksen ja ei-invasiivisen brakiaalisen verenpaineen avulla. LVPV-silmukat johdetaan ei-invasiivisesti kammion tilavuuden, sykkeen ja olkavarren paineen syötteinä. LV-iskun työ johdetaan generoidun paine-tilavuussilmukan pinta-alasta.

MRI-stressiprotokolla Rasitus-MRI-testi suoritetaan MRI-yhteensopivalla makuupyöräergometrillä, joka kiinnitetään MRI-sängyn päähän. Potilaat sijoitetaan herrasväen päälle siten, että niiden alle on asetettu muovaustyyny, joka auttaa säilyttämään potilaan asennon pöydällä harjoituksen aikana ennen harjoitusta ja sen jälkeen. Ensimmäisen kuvantamisen jälkeen potilas pysyy makuullaan pöydällä suorittaakseen oirerajoitetun rasitustestin. Sykettä ja verenpainetta seurataan jatkuvasti harjoituksen ajan ja harjoituksen jälkeisten skannausten aikana. Välittömästi harjoituksen jälkeen potilas asetetaan takaisin skanneriin harjoituksen jälkeen.

Potilasturvallisuus Potilaita seurataan haittatapahtumien (AE) ja vakavien haittatapahtumien (SAE) varalta. Tietoturva- ja valvontalautakunta nimetään valvomaan ja ratkaisemaan näitä tapahtumia. AE on ei-toivotun lääketieteellisen tilan kehittyminen tai olemassa olevan sairauden paheneminen farmaseuttiselle tuotteelle altistumisen jälkeen tai sen aikana riippumatta siitä, katsotaanko sen syy-yhteydeksi tuotteeseen vai ei. Potilaat, joille tehdään magneettikuvaus ja stressi-CMR, tutkivat tutkimusryhmät tutkimuksen yhteydessä asiaankuuluvien vasta-aiheiden varalta. SAE on AE, joka johtaa kuolemaan, vaatii sairaalahoitoa tai olemassa olevan sairaalahoidon pidentämistä, johtaa pysyvään tai merkittävään vammaan, synnynnäiseen poikkeavuuteen tai synnynnäiseen epämuodostukseen tai on tärkeä lääketieteellinen tapahtuma, joka voi vaarantaa tutkittavan tai vaatia lääketieteellisiin toimenpiteisiin, joilla estetään jokin yllä luetelluista seurauksista. Tutkijat arvioivat SAE-tapausten syy-yhteyden (niiden yhteyden kaikkiin tutkimushoitoihin). Seuraavat muuttujat kerätään jokaisesta haittavaikutuksesta: 1) AE:n tyyppi, 2) Päivämäärä ja kellonaika, jolloin AE alkoi ja päättyi, 3) Onko AE vakava vai ei, 4) Tutkijan syy-seuraussuhde tutkimustuotteeseen, 5) Toimenpiteet tutkimustuotteen suhteen, 6) aiheuttiko AE koehenkilön vetäytymisen tutkimuksesta, 7) Tulos. Seuraavat muuttujat kerätään jokaisesta SAE:stä: 1) Päivämäärä, jolloin AE täytti vakavan AE:n kriteerit, 2) Päivämäärä, jolloin tutkija sai tietää vakavasta AE:stä, 3) Syy AE on vakava, 4) sairaalahoidon päivämäärä tarvittaessa, 5) Kotiutuksen päivämäärä , jos sovellettavissa, 6) todennäköinen kuolinsyy, jos sovellettavissa, 7) kuolinpäivä, jos sovellettavissa, 8) ruumiinavaus suoritettu, jos sovellettavissa, 9) syy-seuraussuhde tutkimusmenettelyihin liittyen, 10) syy-yhteysarviointi suhteessa muihin lääkkeisiin, 11) AE:n kuvaus.

Riskit:

Tämän tutkimuksen ainoat ennakoitavissa olevat riskit ovat:

1. Luottamuksellisuuden loukkaus, joka vältetään poistamalla potilastietojen tunnistetiedot ja suojelemalla tarkasti kaikkia tutkimuksen loppuunsaattamista varten kerättyjä tietoja.
2. Stressi-MRI:hen liittyvät ongelmat: stressi-MRI:hen liittyvät komplikaatiot, kuten lääkkeiden haittavaikutukset (esim. gadolinium), kuvantamisominaisuudet (esim. klaustrofobia) tai stressin induktioon liittyvät ongelmat (esim. väsymys, sydämen vajaatoiminta) saattaa ilmetä, mutta ne selitetään ennen kuvan ottamista.

Edut:

Rekisteripohjaisen analyysin avulla se eristää sairastuvuuden ja kuolleisuuden kliiniset tekijät sekä parhaat kliiniset ja menettelylliset tulokset, jotka kertovat TAVR-toimenpiteiden parhaista käytännöistä.

Tilastollinen analyysi:

Jatkuvat muuttujat raportoidaan mediaanina (neljännesten välinen vaihteluväli) ja kategorialliset muuttujat numeroina (prosentti). Kumulatiivinen eloonjääminen ilman tuloksia arvioidaan Kaplan-Meier (KM) -käyrien avulla ja Coxin suhteelliset vaarasuhteet lasketaan ennuste- ja assosiaatiomallien luomiseksi kiinnostaville tuloksille. P-arvoja ≤0,05 pidetään tilastollisesti merkittävinä. Tilastolliset analyysit tehdään SAS:n versiolla 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Tietoturvallisuuden seurantasuunnitelma:

Päätutkija varmistaa, että kaikki tiedot kerätään turvallisesti ja tallennetaan salasanasuojattuun REDCap-tietokantaan. Jokaisen tarkastetun potilaan tunniste poistetaan tietyllä tutkimusnumerolla, eikä nimiä ja MR-numeroita käytetä lopullisessa tilastoanalyysissä. Varmistetaan, että tilastollisen analyysin jälkeen ei ole mitään keinoa yhdistää tarkasteltua potilasta tiettyyn potilaaseen liittyvään tietoon.