MRT bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappenersatz (MRI-TAVR)

Projektübersicht/Zusammenfassung Der Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) ist eine Alternative zur Operation am offenen Herzen zur Behandlung schwerer Aortenstenose und wurde kürzlich für Patienten mit geringem Operationsrisiko zugelassen. Dies hat zu einer Verschiebung der demografischen Daten von TAVI-Patienten hin zu jüngeren und aktiveren Personen geführt. Daher ist es unerlässlich, nach dem Klappenersatz eine hervorragende Hämodynamik bereitzustellen, damit die Patienten wieder zu einem aktiven Lebensstil mit verbesserter körperlicher Leistungsfähigkeit zurückkehren können. Mehrere Studien, die größtenteils mit Ruheechokardiogramm durchgeführt wurden, haben nahegelegt, dass selbstexpandierende Herzklappen (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) mit einer günstigen Hämodynamik verbunden sind, die eine verbesserte Trainingskapazität bei aktiven Patienten ermöglichen kann.

Gegenwärtig sind in den Vereinigten Staaten verschiedene TAVR-Ventile im Handel erhältlich. Die Sapien 3-Klappe (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) ist eine ringförmige, ballonexpandierbare Klappe (BEV) und die Evolut PRO+-Klappe weist ein supra-anulares Design auf und ist ein SEV. Eine kürzlich durchgeführte Studie unter Verwendung eines Ruhe-Echokardiogramms zeigte eine bessere Hämodynamik von supraanulärer SEV im Vergleich zu BEV, hauptsächlich bei Patienten mit kleineren Ringen.

Die kardiale Magnetresonanz (CMR) hat sich zu einem wichtigen Instrument bei der nicht-invasiven Beurteilung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen entwickelt. Während CMR für die Diagnose und Quantifizierung von Herzklappenerkrankungen verwendet wurde, gibt es nur wenige Daten zu ihrer Verwendung für die Beurteilung der Herzklappen-Hämodynamik in der Post-TAVR-Umgebung. Darüber hinaus wäre es von größter Bedeutung zu verstehen, wie sich diese Geräte während der Belastung verhalten. Zu beachten ist, dass kardiale Magnetresonanztechniken die Quantifizierung der myokardialen extrazellulären Volumenfraktion (ECV), die einen Ersatzmarker für reaktive interstitielle Fibrose darstellt, und der späten Gadolinium-Verstärkung (LGE), die Ersatzfibrose oder -narbe darstellt, ermöglichen. ECV und LGE wurden unabhängig voneinander mit Ereignissen der Herzinsuffizienz (HI) in Verbindung gebracht.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die nicht-invasive CMR verwendet werden kann, um nicht-invasive Druck-Volumen-Schleifen mithilfe von Cine-Bildgebung und nicht-invasivem Brachialblutdruck zu berechnen. Dies ermöglicht die Beurteilung der Myokardleistung über die LVEF hinaus. CMR-abgeleitete myokardiale Schlaganfallarbeit ist eine neuartige Methode, die eine nicht-invasive Bewertung der gesamten aktiven myokardialen Leistung ermöglicht, einschließlich sowohl konstruktiver als auch vergeudeter myokardialer Arbeit. Insbesondere haben sich Veränderungen in der LV-Schlaganfallarbeit als wichtige prognostische Informationen nach TAVI erwiesen.

Hypothese Die Hypothese ist, dass SEV im Vergleich zu BEV zu einer überlegenen valvulären Hämodynamik (ausgeprägter während des Trainings) und der Trainingskapazität führt. Darüber hinaus besteht die Hypothese, dass Stress-CMR in der Lage sein wird, Unterschiede in diesen hämodynamischen Parametern aufzuzeigen. CMR wird auch eine verfeinerte Bewertung paravalvulärer Lecks und ihrer Auswirkungen auf die Ventrikelfunktion und auf die klinischen Ergebnisse liefern.

STUDIENDESIGN

Studienpopulation Es werden prospektiv und retrospektiv Patienten aufgenommen, die sich einer TAVR am University Hospitals Cleveland Medical Center mit verschiedenen im Handel erhältlichen Transkatheter-Ventilen und unterschiedlichen Größen unterzogen haben. Es werden dann alle Patienten untersucht, die sich einer TAVI unterziehen, insgesamt also 90 Patienten.

Alle Patienten, die für TAVR überwiesen werden, werden für die Aufnahme in Betracht gezogen, sofern sie die folgenden Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen. Zu den Einschlusskriterien gehören alle folgenden: 1) Aortenklappenstenose mit klinischer Indikation für einen Klappenersatz, entschieden durch ein spezielles Herzteam; 2) geplante transfemorale TAVR; 3) 18 Jahre oder älter; 4) In der Lage, eine informierte Zustimmung zu geben.

Zu den Ausschlusskriterien gehören: 1) Patienten mit permanenten Schrittmachern oder implantierbaren Defibrillatoren; 2) Patienten mit nicht MRT-sicheren Implantaten; 3) schwere Klaustrophobie; 4) Unfähigkeit oder Kontraindikation zur Durchführung eines Heimtrainer-Belastungstests; 5) Arrhythmie, die ein adäquates Herz-Gating verhindern würde, einschließlich Vorhofflimmern; 6) Reduzierte linksventrikuläre systolische Funktion (< 40%); 7) Anamnese eines chirurgischen Aortenklappenersatzes oder Patienten, die sich einem Ventil-in-Ventil-TAVR-Verfahren unterziehen; 8) Signifikante unbehandelte Koronararterienerkrankung.

Primäre und sekundäre Ergebnisse Die co-primären Endpunkte werden nach 1 Jahr Follow-up analysiert und bestehen aus: Änderung der effektiven Öffnungsfläche (EOA), mittlerer Gradient und Spitzengradient im Laufe der Zeit zwischen Klappentypen; und linksventrikuläre Schlaganfallarbeit.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören: Myokardfibrose; myokardialer extrazellulärer Volumenanteil; Fähigkeit zur Durchführung von Belastungs-CMR-Studien in Post-TAVR-Patientenpopulationen, körperliche Belastbarkeit nach TAVR, echokardiographische Messungen der Klappen- und Herzfunktion, klinische Standardergebnisse zu Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit TAVR.

Patientenregistrierung, Behandlung und Nachsorge Die Patienten werden im Rahmen ihrer klinischen Bewertung vor der TAVI auf Einschluss-/Ausschlusskriterien untersucht. Wir werden alle Patienten, die sich einer TAVR unterziehen, auf insgesamt 90 Patienten untersuchen. Es werden 45 Patienten aufgenommen, die sich einer TAVR unterziehen und Sapien 3 BEV in zwei Größen (23 mm und 26 mm) erhalten, und 45 Patienten, die sich einer TAVR mit Evolut FX SEV in zwei verfügbaren Größen (26 mm und 29 mm) unterziehen. Alle Patienten müssen eine Einverständniserklärung unterschreiben. Die Wahl des TAVR-Ventils liegt im Ermessen des Betreibers. Die Patienten werden gemäß klinischer Routinepraxis 7 und 30 Tage nach TAVR untersucht.

Klinische Basisparameter, Verfahrensvariablen und das Auftreten von MACE und Blutungsereignissen werden anhand der Anamnese bestimmt und durch die Untersuchung relevanter Krankenakten bestätigt.

Eine transthorakale Echokardiographie wird gemäß klinischem Standardprotokoll unmittelbar nach TAVR, 1 Tag nach TAVR und erneut 30 Tage nach TAVR durchgeführt. Die Patienten werden mit 81 mg Aspirin täglich und 75 mg Clopidogrel täglich für mindestens 3 Monate behandelt, gefolgt von 81 mg Aspirin täglich auf unbestimmte Zeit.

MRT-Bildgebungsprotokoll Die erste CMR wird bis zu drei Monate vor dem TAVI-Verfahren durchgeführt. Zweitens wird 30 Tage (bis zu drei Monate) nach TAVR eine Belastungs-CMR-Studie durchgeführt. Bei den Patienten werden EOA, Klappeninsuffizienz, LV-Funktion, mittlerer Druckgradient und Spitzendruckgradient durch Standard-MRT-Protokolle beurteilt. Die Patienten werden einer Belastungs-MRT unterzogen, um die Belastungsfähigkeit, die Klappenhämodynamik unter Belastung und die Unterschiede in der Hämodynamik zwischen den Klappentypen zu beurteilen. Schließlich wird 1 Jahr nach der TAVI eine Nachsorge-CMR durchgeführt, bei der zusätzlich zu den zuvor beschriebenen Variablen die myokardiale extrazelluläre Volumenfraktion und die Ersatzfibrose/Narbe bewertet werden.

CMR-abgeleitete nicht-invasive LV-Druck-Volumen-Schleifen Es wird in der Lage sein, nicht-invasive Druck-Volumen-Schleifen unter Verwendung von Cine-Bildgebung und nicht-invasivem Brachialblutdruck zu berechnen. LVPV-Schleifen werden nicht-invasiv mit Ventrikelvolumen, Herzfrequenz und Brachialdruck als Eingaben abgeleitet. Die LV-Hubarbeit wird aus der Fläche der erzeugten Druck-Volumen-Schleife abgeleitet.

MRT-Belastungsprotokoll Der Belastungs-MRT-Test wird auf einem MRT-kompatiblen Fahrradergometer in Rückenlage durchgeführt, das am Ende des MRT-Bettes befestigt wird. Die Patienten werden auf dem Oberboden positioniert, wobei ein Formpolster darunter platziert wird, um die Position des Patienten auf dem Tisch während des Trainings für Scans vor und nach dem Training beizubehalten. Nach der anfänglichen Bildgebung bleibt der Patient in Rückenlage auf dem Tisch, um den symptombegrenzten Belastungstest abzuschließen. Herzfrequenz und Blutdruck werden während des Trainings und während der Scans nach dem Training kontinuierlich überwacht. Unmittelbar nach der Belastung wird der Patient für die Nachbelastung wieder in den Scanner gelegt.

Patientensicherheit Patienten werden auf unerwünschte Ereignisse (AE) und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) überwacht. Ein Datensicherheits- und Überwachungsgremium wird ernannt, um diese Ereignisse zu überwachen und zu beurteilen. Ein UE ist die Entwicklung eines unerwünschten medizinischen Zustands oder die Verschlechterung eines bereits bestehenden medizinischen Zustands nach oder während der Exposition gegenüber einem pharmazeutischen Produkt, unabhängig davon, ob ein kausaler Zusammenhang mit dem Produkt besteht oder nicht. Patienten, die sich einer MRT und Stress-CMR unterziehen, werden vom Forschungsteam zum Zeitpunkt ihres Scans auf relevante Kontraindikationen untersucht. SAE ist ein UE, das zum Tod führt, einen stationären Krankenhausaufenthalt oder die Verlängerung eines bestehenden Krankenhausaufenthalts erfordert, zu einer anhaltenden oder erheblichen Behinderung führt, zu einer angeborenen Anomalie oder einem Geburtsfehler führt oder ein wichtiges medizinisches Ereignis darstellt, das den Patienten gefährden oder erfordern kann medizinischer Eingriff, um eines der oben aufgeführten Ergebnisse zu verhindern. Die Kausalität von SUE (ihre Beziehung zu allen Studienbehandlungen) wird von den Prüfärzten bewertet. Die folgenden Variablen werden für jedes UE erfasst: 1) Art des UE, 2) Datum und Uhrzeit des Beginns und Endes des UE, 3) Schwere des UE oder nicht, 4) Bewertung der Kausalität durch den Prüfarzt gegenüber dem Prüfpräparat, 5) In Bezug auf das Prüfprodukt ergriffene Maßnahmen, 6) Ob AE den Studienabbruch des Probanden verursacht hat, 7) Ergebnis. Die folgenden Variablen werden für jedes SUE erfasst: 1) Datum, an dem das UE die Kriterien für ein schwerwiegendes UE erfüllt hat, 2) das Datum, an dem der Prüfer von dem schwerwiegenden UE erfahren hat, 3) der Grund, warum das UE schwerwiegend ist, 4) das Datum des Krankenhausaufenthalts, falls zutreffend, 5) das Datum der Entlassung , falls zutreffend, 6) Wahrscheinliche Todesursache, falls zutreffend, 7) Todesdatum, falls zutreffend, 8) Durchgeführte Autopsie, falls zutreffend, 9) Kausalitätsbewertung in Bezug auf Studienverfahren, 10) Kausalitätsbewertung in Bezug zu anderen Medikamenten, 11) Beschreibung von AE.

Risiken:

Die einzigen vorhersehbaren Risiken dieser Studie sind:

1. Verletzung der Vertraulichkeit, die vermieden wird, indem Patientendaten namentlich anonymisiert werden und alle für den Abschluss der Studie gesammelten Daten streng geschützt werden.
2. Probleme im Zusammenhang mit Stress-MRT: Komplikationen im Zusammenhang mit Stress-MRT, wie z. B. Nebenwirkungen von Medikamenten (z. Gadolinium), Abbildungsmerkmale (z. Klaustrophobie) oder Probleme im Zusammenhang mit der Stressinduktion (z. Müdigkeit, Herzinsuffizienz) können auftreten, werden aber vor der Bildaufnahme erklärt.

Vorteile:

Durch registerbasierte Analysen werden klinische Determinanten von Morbidität und Mortalität sowie die besten klinischen und verfahrenstechnischen Ergebnisse isoliert, die zu Best Practices für TAVR-Verfahren beitragen.

Statistische Analyse:

Kontinuierliche Variablen werden als Median (Interquartilbereich) und kategoriale Variablen als Zahl (Prozent) angegeben. Das kumulative Überleben ohne Ergebnisse wird anhand von Kaplan-Meier (KM)-Kurven bewertet und Cox-Proportional-Hazard-Ratios werden berechnet, um Vorhersage- und Assoziationsmodelle für die interessierenden Ergebnisse zu erstellen. P-Werte von ≤0,05 gelten als statistisch signifikant. Statistische Analysen werden mit SAS, Version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) durchgeführt.

Plan zur Überwachung der Datensicherheit:

Der leitende Prüfarzt stellt sicher, dass alle Daten sicher erfasst und in einer passwortgeschützten REDCap-Datenbank gespeichert werden. Jeder überprüfte Patient wird durch eine bestimmte Studiennummer anonymisiert, und Namen und MR-Nummern werden in der abschließenden statistischen Analyse nicht verwendet. Es wird sichergestellt, dass es nach der statistischen Analyse keine Möglichkeit gibt, einen überprüften Patienten mit spezifischen Daten zu verknüpfen, die diesem Patienten zugeordnet sind.