MR hos transkateter-aortaklaff-erstatningspasienter (MRI in TAVR)

Prosjektoversikt/oppsummering Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) er et alternativ til åpen hjertekirurgi for behandling av alvorlig aortastenose, og har nylig blitt godkjent for pasienter med lav kirurgisk risiko. Dette har resultert i en forskyvning av TAVR-pasientdemografi til yngre og mer aktive individer. Det er derfor avgjørende å levere utmerket hemodynamikk etter klaffeutskifting for å gjøre det mulig for pasienter å gjenopprette en aktiv livsstil med økt treningskapasitet. Flere studier, for det meste utført med hvileekkokardiogram, har antydet selvekspanderende ventiler (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) er assosiert med gunstig hemodynamikk, noe som kan tillate forbedret treningskapasitet hos aktive pasienter.

For tiden er det forskjellige TAVR-ventiler som er kommersielt tilgjengelige i USA. Sapien 3-ventilen (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) er en ringformet, ballongutvidbar ventil (BEV) og Evolut PRO+-ventilen har en supra-ringformet design og er en SEV. En fersk studie med hvileekkokardiogram viste bedre hemodynamikk av supra-ringulære SEV sammenlignet med BEV, mest hos pasienter med mindre ringer.

Cardiac magnetic resonance (CMR) har dukket opp som et viktig verktøy i den ikke-invasive vurderingen av pasienter med hjerteklaffsykdom. Mens CMR har blitt brukt til diagnostisering og kvantifisering av hjerteklaffsykdom, er det lite data om bruken for vurdering av klaffehemodynamikk etter TAVR-innstillingen. Videre vil det være av største betydning å forstå hvordan disse enhetene yter under anstrengelse. Merk at hjertemagnetisk resonansteknikker tillater kvantifisering av den myokardielle ekstracellulære volumfraksjonen (ECV), som representerer en surrogatmarkør for reaktiv interstitiell fibrose, og sen gadoliniumforsterkning (LGE), som representerer erstatningsfibrose eller arr. ECV og LGE har vært uavhengig knyttet til hjertesvikt (HF).

Flere studier har vist at ikke-invasiv CMR kan brukes til å beregne ikke-invasive trykk-volumsløyfer ved bruk av film og ikke-invasivt brachialt blodtrykk. Dette muliggjør vurdering av myokardytelse utover LVEF. CMR-avledet myokardslagarbeid er en ny metode som tillater ikke-invasiv vurdering av total aktiv myokardytelse, inkludert både konstruktivt og bortkastet myokardarbeid. Spesielt har endringer i LV-slagarbeid vist seg å bære viktig prognostisk informasjon etter TAVR.

Hypotese Hypotesen er at SEV resulterer i overlegen valvulær hemodynamikk (mer uttalt under trening) og treningskapasitet i forhold til BEV. Videre er hypotesen at stress CMR vil kunne påvise forskjeller i disse hemodynamiske parameterne. CMR vil også gi raffinert vurdering av paravalvulær lekkasje og dens innvirkning på ventrikkelfunksjon og på kliniske utfall.

STUDERE DESIGN

Studiepopulasjon Det vil bli registrert prospektivt og retrospektivt pasienter som har gjennomgått TAVR ved University Hospitals Cleveland Medical Center med forskjellige kommersielt tilgjengelige transkateterventiler og forskjellige størrelser. Det vil da bli screenet alle pasienter som gjennomgår TAVR for totalt 90 pasienter.

Alle pasienter henvist til TAVR vil bli vurdert for registrering forutsatt at de oppfyller følgende inklusjons- og eksklusjonskriterier. Inklusjonskriterier inkluderer alt av følgende: 1) Aortaklaffstenose med klinisk indikasjon for klaffeerstatning bestemt av et dedikert hjerteteam; 2) Planlagt transfemoral TAVR; 3) 18 år eller eldre; 4) Kunne gi informert samtykke.

Eksklusjonskriterier vil omfatte: 1) Pasienter med permanent pacemaker eller implanterbare defibrillatorer; 2) Pasienter med ikke-MR-sikre implantater; 3) Alvorlig klaustrofobi; 4) Manglende evne eller kontraindikasjon til å utføre stresstest på treningssykkel; 5) Arytmi som ville forhindre adekvat hjertestart, inkludert atrieflimmer; 6) Redusert venstre ventrikkels systoliske funksjon (<40 %); 7) Anamnese med kirurgisk utskifting av aortaklaff eller pasienter som gjennomgår en ventil-i-ventil TAVR-prosedyre; 8) Betydelig ubehandlet koronarsykdom.

Primære og sekundære utfall De ko-primære endepunktene vil bli analysert ved 1-års oppfølging og vil bestå i: endring i effektivt åpningsområde (EOA), gjennomsnittlig gradient og toppgradient over tid mellom ventiltyper; og venstre ventrikkel slagarbeid.

Sekundære utfall vil inkludere: myokardfibrose; myokard ekstracellulær volumfraksjon; evne til å utføre stress CMR-studier i post TAVR pasientpopulasjon, treningskapasitet etter TAVR, ekkokardiografiske målinger av ventil- og hjertefunksjon, standard kliniske utfall av sykelighet og dødelighet assosiert med TAVR.

Pasientregistrering, behandling og oppfølging Pasienter vil bli screenet for inklusjons-/eksklusjonskriterier som en del av deres pre-TAVR kliniske evaluering. Vi vil screene alle pasienter som gjennomgår TAVR for totalt 90 pasienter. Det vil bli registrert 45 pasienter som skal gjennomgå TAVR og motta Sapien 3 BEV med to størrelser (23 mm og 26 mm) og 45 pasienter som skal gjennomgå TAVR med Evolut FX SEV i to tilgjengelige størrelser (26 mm og 29 mm). Alle pasienter vil bli pålagt å signere et informert samtykke. Valget av TAVR-ventil vil være etter operatørens skjønn. Pasienter vil bli sett 7 og 30 dager etter TAVR per rutinemessig klinisk praksis.

Baseline kliniske parametere, prosedyrevariabler og forekomst av MACE og blødningshendelser vil bli bestemt av historie og bekreftet ved å undersøke relevante medisinske journaler.

Transthorax ekkokardiografi vil bli utført umiddelbart etter TAVR, 1 dag etter TAVR og igjen 30 dager etter TAVR i henhold til standard klinisk protokoll. Pasienter vil bli behandlet med aspirin 81 mg daglig og klopidogrel 75 mg daglig i minimum 3 måneder, etterfulgt av aspirin 81 mg daglig på ubestemt tid deretter.

MR-avbildningsprotokoll Den første CMR vil bli utført opptil tre måneder før TAVR-prosedyren. For det andre vil en stress CMR-studie bli utført 30 dager (opptil tre måneder) etter TAVR. Pasienter vil få sin EOA, valvulære regurgitasjon, LV-funksjon, gjennomsnittlig trykkgradient og topptrykkgradient vurdert ved standard MR-protokoller. Pasienter vil gjennomgå en treningsstress-MR for å vurdere treningskapasitet, ventilhemodynamikk under stress og forskjeller i hemodynamikk mellom ventiltyper. Til slutt vil det bli utført en oppfølging av CMR 1 år etter TAVR, hvor det vil bli evaluert myokard ekstracellulær volumfraksjon og erstatningsfibrose/arr i tillegg til variablene tidligere beskrevet.

CMR-avledede ikke-invasive LV Pressure-Volume Loops Den vil være i stand til å beregne ikke-invasive trykk-volumsløyfer ved bruk av film og ikke-invasivt brachial blodtrykk. LVPV-løkker utledes ikke-invasivt med ventrikkelvolum, hjertefrekvens og brachialtrykk som input. LV-slagarbeid er utledet fra området til den genererte trykk-volumsløyfen.

MR Stress Protocol Trenings-MR-testen vil bli utført på et MR-kompatibelt ryggsykkelergometer som festes til enden av MR-sengen. Pasientene vil bli plassert på herren med en støpepute plassert under dem for å opprettholde pasientens posisjon på bordet under trening for skanninger før og etter trening. Etter første bildebehandling vil pasienten forbli liggende på bordet for å fullføre den symptombegrensede treningsstresstesten. Hjertefrekvens og blodtrykk vil bli overvåket kontinuerlig under trening og under skanninger etter trening. Umiddelbart etter trening vil pasienten legges tilbake i skanneren for etter trening.

Pasientsikkerhet Pasienter vil bli overvåket for bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE). Et datasikkerhets- og overvåkingsstyre vil bli oppnevnt for å overvåke og avgjøre disse hendelsene. En AE er utviklingen av en uønsket medisinsk tilstand eller forverring av en allerede eksisterende medisinsk tilstand etter eller under eksponering for et farmasøytisk produkt, enten det anses som årsakssammenheng med produktet eller ikke. Pasienter som gjennomgår MR og stress CMR vil bli screenet for relevante kontraindikasjoner av forskerteamet på tidspunktet for skanningen. SAE er en AE som resulterer i død, krever innleggelse på sykehus eller forlengelse av eksisterende sykehusinnleggelse, resulterer i vedvarende eller betydelig funksjonshemming, resulterer i en medfødt abnormitet eller fødselsdefekt, eller er en viktig medisinsk hendelse som kan sette pasienten i fare eller kan kreve medisinsk intervensjon for å forhindre et av utfallene nevnt ovenfor. Årsakssammenhengen til SAE (deres forhold til alle studiebehandlinger) vil bli vurdert av etterforskerne. Følgende variabler vil bli samlet inn for hver AE: 1) Type AE, 2) Dato og klokkeslett da AE startet og stoppet, 3) Hvorvidt AE er alvorlig eller ikke, 4) Etterforskers årsaksvurdering mot undersøkelsesproduktet, 5) Handling tatt med hensyn til undersøkelsesprodukt, 6) Hvorvidt AE forårsaket forsøkspersonens tilbaketrekning fra studien, 7) Utfall. Følgende variabler vil bli samlet inn for hver SAE: 1) Dato AE oppfylte kriteriene for alvorlig AE, 2) Dato etterforsker ble oppmerksom på alvorlig AE, 3) Årsak AE er alvorlig, 4) Dato for sykehusinnleggelse hvis aktuelt, 5) Dato for utskrivning , hvis aktuelt, 6) Sannsynlig dødsårsak, hvis aktuelt, 7) Dødsdato, hvis aktuelt, 8) Obduksjon utført, hvis aktuelt, 9) Årsaksvurdering i forhold til Studieprosedyre(r), 10) Årsaksvurdering i relasjon til annen medisin, 11) Beskrivelse av AE.

Risikoer:

Den eneste forutsigbare risikoen ved denne studien er:

1. Brudd på konfidensialitet, som vil unngås ved å avidentifisere pasientdata ved navn, og strengt overvåke alle data som samles inn for å fullføre studien.
2. Problemer relatert til stress-MR: komplikasjoner relatert til stress-MR, for eksempel bivirkninger på legemidler (f. gadolinium), bildefunksjoner (f.eks. klaustrofobi) eller problemer relatert til stressinduksjon (f.eks. tretthet, hjertesvikt) kan forekomme, men vil bli forklart før bildet tas.

Fordeler:

Gjennom registerbasert analyse vil det bli isolert kliniske determinanter for morbiditet og dødelighet, samt de beste kliniske og prosedyremessige resultatene, som vil informere om beste praksis for TAVR-prosedyrer.

Statistisk analyse:

Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som median (interkvartilområde) og kategoriske variabler som antall (prosent). Kumulativ overlevelse uten utfall vil bli vurdert av Kaplan-Meier (KM) kurver og Cox proporsjonale fareforhold vil bli beregnet for å lage prediktive og assosiasjonsmodeller for resultatene av interesse. P-verdier på ≤0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikante. Statistiske analyser vil bli gjort ved bruk av SAS, versjon 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Overvåkingsplan for datasikkerhet:

Hovedetterforskeren vil sørge for at alle data samles inn og lagres på en sikker måte i en passordbeskyttet REDCap-database. Hver pasient som vurderes vil bli avidentifisert med et spesifikt studienummer, og navn og MR-nummer vil ikke bli brukt i den endelige statistiske analysen. Det vil sikres at det etter statistisk analyse ikke er noen måte å koble en pasient som er gjennomgått til spesifikke data knyttet til den pasienten.