경피적 대동맥판막 치환술 환자의 MRI (MRI in TAVR)

프로젝트 개요/요약 TAVR(Transcatheter aortic valve replacement)은 중증 대동맥 협착증 치료를 위한 개심술의 대안으로 최근 수술 위험이 낮은 환자에게 승인되었습니다. 이로 인해 TAVR 환자 인구 통계가 더 젊고 활동적인 개인으로 이동했습니다. 따라서 환자가 향상된 운동 능력으로 활동적인 생활 방식을 회복할 수 있도록 판막 교체 후 우수한 혈류 역학을 제공하는 것이 필수적입니다. 대부분 휴식기 심초음파로 수행된 여러 연구에서 자체 확장 판막(SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+(Medtronic, Minneapolis, MN)가 호의적인 혈역학과 연관되어 활동 중인 환자의 운동 능력을 향상시킬 수 있다고 제안했습니다.

현재 미국에서 시판 중인 다양한 TAVR 밸브가 있습니다. Sapien 3 판막(Edwards Lifesciences, Irvine, CA)은 환형의 풍선 확장형 판막(BEV)이며 Evolut PRO+ 판막은 초환형 설계를 특징으로 하는 SEV입니다. 휴식기 심초음파를 이용한 최근 연구에서는 BEV에 비해 고리형 SEV의 혈류역학이 더 나은 것으로 나타났으며, 주로 고리륜이 더 작은 환자에서 나타났습니다.

심장 자기 공명(CMR)은 판막 심장 질환 환자의 비침습적 평가에서 중요한 도구로 부상했습니다. CMR은 판막 심장 질환의 진단 및 정량화에 사용되어 왔지만 TAVR 후 설정에서 판막 혈역학 평가를 위한 사용에 대한 데이터가 부족합니다. 또한 운동 중에 이러한 장치가 어떻게 작동하는지 이해하는 것이 가장 중요합니다. 참고로, 심장 자기 공명 기술은 반응성 간질 섬유증의 대리 마커를 나타내는 심근 세포외 부피 분율(ECV) 및 대체 섬유증 또는 흉터를 나타내는 후기 가돌리늄 증강(LGE)의 정량화를 허용합니다. ECV 및 LGE는 심부전(HF) 이벤트와 독립적으로 연결되었습니다.

여러 연구에서 비침습 CMR을 사용하여 영화 촬영 및 비침습 상완 혈압을 사용하여 비침습 압력 볼륨 루프를 계산할 수 있음이 입증되었습니다. 이를 통해 LVEF 이상의 심근 성능을 평가할 수 있습니다. CMR에서 파생된 심근 뇌졸중 작업은 건설적인 심근 작업과 낭비된 심근 작업을 모두 포함하여 총 활성 심근 성능을 비침습적으로 평가할 수 있는 새로운 방법입니다. 특히 좌심실 뇌졸중 작업의 변화는 TAVR 이후 중요한 예후 정보를 전달하는 것으로 나타났습니다.

가설 가설은 SEV가 BEV에 비해 우수한 판막 혈역학(운동 중에 더 확연함) 및 운동 능력을 초래한다는 것입니다. 또한 스트레스 CMR이 이러한 혈역학 매개변수의 차이를 입증할 수 있다는 가설이 있습니다. CMR은 또한 판막 주위 누출과 심실 기능 및 임상 결과에 미치는 영향에 대한 정밀한 평가를 제공합니다.

연구 설계

연구 모집단 대학 병원 클리블랜드 메디컬 센터에서 시중에서 판매되는 다양한 경피적 카테터 밸브 및 다양한 크기로 TAVR을 받은 환자를 전향적으로 및 후향적으로 등록할 것입니다. 그런 다음 총 90명의 환자에 대해 TAVR을 받는 모든 환자를 선별할 것입니다.

TAVR에 추천된 모든 환자는 다음 포함 및 제외 기준을 충족하는 경우 등록 대상으로 간주됩니다. 포함 기준에는 다음이 모두 포함됩니다. 2) 계획된 경대퇴 TAVR; 3) 18세 이상 4) 정보에 입각한 동의를 할 수 있습니다.

제외 기준에는 다음이 포함됩니다. 2) 비 MRI 안전 임플란트 환자; 3) 심한 밀실공포증; 4) 운동용 자전거 스트레스 테스트를 수행할 수 없거나 금기 사항이 있는 경우 5) 심방 세동을 포함하여 적절한 심장 게이팅을 방해하는 부정맥; 6) 감소된 좌심실 수축기 기능(<40%); 7) 외과적 대동맥 판막 교체의 병력 또는 판막 내 판막 TAVR 절차를 받는 환자; 8) 유의미한 미치료 관상동맥질환.

1차 및 2차 결과 공동 1차 종료점은 1년 후속 조치에서 분석되며 다음으로 구성됩니다. 및 좌심실 뇌졸중 작업.

이차 결과는 다음을 포함합니다: 심근 섬유증; 심근세포외부피분율; TAVR 후 환자 집단에서 스트레스 CMR 연구 수행 능력, TAVR 후 운동 능력, 판막 및 심장 기능의 심초음파 측정, TAVR과 관련된 이환율 및 사망률의 표준 임상 결과.

환자 등록, 치료 및 후속 조치 환자는 사전 TAVR 임상 평가의 일부로 포함/제외 기준에 대해 선별됩니다. 총 90명의 환자에 대해 TAVR을 받는 모든 환자를 선별할 것입니다. 45명의 환자가 TAVR을 받고 두 가지 크기(23mm 및 26mm)의 Sapien 3 BEV를 받고 45명의 환자가 두 가지 크기(26mm 및 29mm)의 Evolut FX SEV로 TAVR을 받을 예정입니다. 모든 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명해야 합니다. TAVR 밸브의 선택은 작업자의 재량에 따릅니다. 일상적인 임상 실습에 따라 TAVR 후 7일 및 30일에 환자를 보게 됩니다.

기본 임상 매개변수, 절차 변수 및 MACE 및 출혈 사건의 발생은 병력에 의해 결정되고 관련 의료 기록을 검사하여 확증됩니다.

경흉부 심초음파 검사는 표준 임상 프로토콜에 따라 TAVR 직후, TAVR 1일 후 및 TAVR 30일 후 다시 수행됩니다. 환자는 최소 3개월 동안 매일 아스피린 81mg, 클로피도그렐 75mg을 매일 투여한 후 무기한으로 아스피린 81mg을 매일 투여합니다.

MRI 이미징 프로토콜 첫 번째 CMR은 TAVR 시술 전 최대 3개월 전에 수행됩니다. 둘째, 스트레스 CMR 연구는 TAVR 후 30일(최대 3개월)에 수행됩니다. 환자는 EOA, 판막 역류, 좌심실 기능, 평균 압력 구배 및 최고 압력 구배를 표준 MRI 프로토콜로 평가합니다. 환자는 운동 능력, 스트레스 하에서의 판막 혈역학 및 판막 유형 간의 혈역학 차이를 평가하기 위해 운동 스트레스 MRI를 받게 됩니다. 마지막으로, 추적 CMR은 TAVR 후 1년에 수행되며, 이전에 설명한 변수 외에 심근 세포외 용적률 및 대체 섬유증/흉터를 평가합니다.

CMR-Derived 비침습성 LV Pressure-Volume Loops 영화 영상과 비침습성 상완 혈압을 사용하여 비침습성 압력 볼륨 루프를 계산할 수 있습니다. LVPV 루프는 심실 용적, 심박수 및 상완 압력을 입력으로 사용하여 비침습적으로 파생됩니다. LV 스트로크 작업은 생성된 압력-볼륨 루프 영역에서 파생됩니다.

MRI 스트레스 프로토콜 운동 MRI 테스트는 MRI 침대 끝에 부착될 MRI 호환 앙와위 주기 에르고미터에서 수행됩니다. 환자는 운동 전 및 운동 후 스캔을 위해 운동하는 동안 테이블에서 환자 위치를 유지하는 데 도움이 되도록 그 아래에 몰딩 패드가 있는 젠트리에 배치됩니다. 초기 영상 촬영 후, 환자는 증상 제한 운동 스트레스 테스트를 완료하기 위해 테이블에 반듯이 누운 상태를 유지합니다. 심박수와 혈압은 운동 내내 그리고 운동 후 스캔 중에 지속적으로 모니터링됩니다. 운동 후 즉시 환자는 운동 후 스캐너에 다시 배치됩니다.

환자 안전 부작용(AE) 및 심각한 부작용(SAE)에 대해 환자를 모니터링합니다. 이러한 행사를 감독하고 판결하기 위해 데이터 안전 및 모니터링 위원회가 임명될 것입니다. AE는 제품과 인과 관계가 있는지 여부에 관계없이 의약품에 대한 노출 후 또는 노출 중에 바람직하지 않은 의학적 상태의 발생 또는 기존 의학적 상태의 악화입니다. MRI 및 스트레스 CMR을 받는 환자는 스캔 시 연구팀에 의해 관련 금기 사항에 대해 선별됩니다. SAE는 사망을 초래하거나, 입원 환자 입원 또는 기존 입원의 연장을 필요로 하거나, 지속적이거나 상당한 장애를 초래하거나, 선천적 이상 또는 선천적 결함을 초래하거나, 대상체를 위험에 빠뜨릴 수 있거나 요구할 수 있는 중요한 의학적 사건인 AE입니다. 위에 나열된 결과 중 하나를 예방하기 위한 의료 개입. SAE의 인과성(모든 연구 치료제에 대한 이들의 관계)은 조사관에 의해 평가될 것입니다. 각 AE에 대해 다음 변수가 수집됩니다: 1) AE의 유형, 2) AE가 시작되고 중지된 날짜 및 시간, 3) AE가 심각한지 여부, 4) 조사 제품에 대한 조사자 인과 관계 등급, 5) 연구 제품과 관련하여 취해진 조치, 6) AE가 피험자의 연구 참여 중단을 초래했는지 여부, 7) 결과. 각 SAE에 대해 다음 변수를 수집할 것입니다: 1) AE가 심각한 AE 기준을 충족한 날짜, 2) 조사자가 심각한 AE를 알게 된 날짜, 3) AE가 심각한 이유, 4) 해당되는 경우 입원 날짜, 5) 퇴원 날짜 , 해당되는 경우, 6) 해당되는 경우 사망 추정 원인, 7) 해당되는 경우 사망 날짜, 8) 해당되는 경우 수행된 부검, 9) 연구 절차(들)과 관련된 인과성 평가, 10) 관련된 인과성 평가 11) AE에 대한 설명.

위험:

이 연구에서 예측 가능한 유일한 위험은 다음과 같습니다.

1. 환자 데이터를 이름으로 비식별화하고 연구 완료를 위해 수집된 모든 데이터를 엄격하게 보호함으로써 기밀 유지 위반을 피할 수 있습니다.
2. 스트레스 MRI 관련 이슈: 스트레스 MRI 관련 합병증, 예를 들어 약물 부작용(ex. 가돌리늄), 이미징 기능(예: 밀실 공포증) 또는 스트레스 유발과 관련된 문제(예: 피로, 심장 장애)가 발생할 수 있지만 영상 획득 전에 설명합니다.

이익:

레지스트리 기반 분석을 통해 이환율과 사망률의 고립된 임상 결정 요인뿐만 아니라 TAVR 절차에 대한 모범 사례를 알릴 최상의 임상 및 절차 결과가 될 것입니다.

통계 분석:

연속 변수는 중앙값(사분위수 범위)으로 보고되고 범주형 변수는 숫자(백분위)로 보고됩니다. 결과가 없는 누적 생존은 Kaplan-Meier(KM) 곡선으로 평가하고 Cox 비례 위험 비율을 계산하여 관심 결과에 대한 예측 및 연관 모델을 생성합니다. ≤0.05의 P-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 통계 분석은 SAS 버전 9.3(SAS Institute, Cary, NC)을 사용하여 수행됩니다.

데이터 안전 모니터링 계획:

수석 조사관은 모든 데이터가 안전하게 수집되어 암호로 보호된 REDCap 데이터베이스에 저장되도록 합니다. 검토된 각 환자는 특정 연구 번호로 식별되지 않으며 이름과 MR 번호는 최종 통계 분석에 사용되지 않습니다. 통계 분석 후에 검토된 환자를 해당 환자와 관련된 특정 데이터에 연결할 수 있는 수단이 없도록 합니다.