MRI nei pazienti con sostituzione della valvola aortica transcatetere (MRI-TAVR)

Panoramica/Riepilogo del progetto La sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) è un'alternativa alla chirurgia a cuore aperto per il trattamento della stenosi aortica grave ed è stata recentemente approvata per i pazienti a basso rischio chirurgico. Ciò ha comportato uno spostamento dei dati demografici dei pazienti TAVR verso individui più giovani e più attivi. È quindi imperativo fornire un'emodinamica eccellente dopo la sostituzione della valvola per consentire ai pazienti di recuperare uno stile di vita attivo con una maggiore capacità di esercizio. Diversi studi, per lo più condotti con ecocardiogramma a riposo, hanno suggerito che le valvole autoespandibili (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) sono associate a un'emodinamica favorevole, che può consentire una migliore capacità di esercizio nei pazienti attivi.

Attualmente, negli Stati Uniti sono disponibili in commercio diverse valvole TAVR. La valvola Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) è una valvola anulare a palloncino espandibile (BEV) e la valvola Evolut PRO+ presenta un design sopra-anulare ed è una SEV. Uno studio recente che utilizza l'ecocardiogramma a riposo ha dimostrato una migliore emodinamica del SEV sopra-anulare rispetto al BEV, soprattutto nei pazienti con anelli più piccoli.

La risonanza magnetica cardiaca (CMR) è emersa come uno strumento importante nella valutazione non invasiva dei pazienti con cardiopatia valvolare. Sebbene la CMR sia stata utilizzata per la diagnosi e la quantificazione della cardiopatia valvolare, vi è una scarsità di dati sul suo utilizzo per la valutazione dell'emodinamica valvolare nel contesto post TAVR. Inoltre, sarebbe della massima importanza capire come si comportano questi dispositivi durante lo sforzo. Da notare che le tecniche di risonanza magnetica cardiaca consentono la quantificazione della frazione di volume extracellulare del miocardio (ECV), che rappresenta un marker surrogato della fibrosi interstiziale reattiva, e l'enhancement tardivo del gadolinio (LGE), che rappresenta la fibrosi sostitutiva o la cicatrice. ECV e LGE sono stati collegati in modo indipendente con eventi di insufficienza cardiaca (HF).

Diversi studi hanno dimostrato che la CMR non invasiva può essere utilizzata per calcolare cicli pressione-volume non invasivi utilizzando l'imaging cinematografico e la pressione arteriosa brachiale non invasiva. Ciò consente la valutazione delle prestazioni del miocardio oltre la LVEF. Il lavoro sull'ictus miocardico derivato da CMR è un nuovo metodo che consente la valutazione non invasiva delle prestazioni miocardiche attive totali, incluso il lavoro miocardico sia costruttivo che sprecato. In particolare, è stato dimostrato che i cambiamenti nel lavoro sull'ictus LV portano importanti informazioni prognostiche dopo TAVR.

Ipotesi L'ipotesi è che il SEV si traduca in un'emodinamica valvolare superiore (più pronunciata durante l'esercizio) e nella capacità di esercizio rispetto al BEV. Inoltre, l'ipotesi è che la CMR da stress sarà in grado di dimostrare differenze in questi parametri emodinamici. La CMR fornirà anche una valutazione precisa della perdita paravalvolare e del suo impatto sulla funzione ventricolare e sugli esiti clinici.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Popolazione dello studio Saranno arruolati in modo prospettico e retrospettivo pazienti sottoposti a TAVI presso il Cleveland Medical Center degli ospedali universitari con diverse valvole transcatetere disponibili in commercio e diverse dimensioni. Verranno poi sottoposti a screening tutti i pazienti sottoposti a TAVR per un totale di 90 pazienti.

Tutti i pazienti inviati per TAVI saranno presi in considerazione per l'arruolamento a condizione che soddisfino i seguenti criteri di inclusione ed esclusione. I criteri di inclusione includono tutti i seguenti: 1) Stenosi della valvola aortica con indicazione clinica per la sostituzione della valvola decisa da un'equipe cardiaca dedicata; 2) TAVR transfemorale pianificata; 3) 18 anni o più; 4) In grado di dare il consenso informato.

I criteri di esclusione includeranno: 1) Pazienti portatori di pacemaker permanenti o defibrillatori impiantabili; 2) Pazienti con impianti non sicuri per la risonanza magnetica; 3) Grave claustrofobia; 4) Impossibilità o controindicazione ad eseguire il test da sforzo con cyclette; 5) Aritmia che impedirebbe un adeguato gating cardiaco, inclusa la fibrillazione atriale; 6) Funzione sistolica ventricolare sinistra ridotta (<40%); 7) Anamnesi di sostituzione chirurgica della valvola aortica o pazienti sottoposti a procedure di TAVR con valvola in valvola; 8) Coronaropatia significativa non trattata.

Outcome primari e secondari Gli endpoint co-primari saranno analizzati al follow-up di 1 anno e consisteranno in: variazione dell'area effettiva dell'orifizio (EOA), gradiente medio e gradiente di picco nel tempo tra i tipi di valvola; e lavoro sull'ictus del ventricolo sinistro.

Gli esiti secondari includeranno: fibrosi miocardica; frazione di volume extracellulare del miocardio; capacità di eseguire studi CMR da stress nella popolazione di pazienti post TAVR, capacità di esercizio post TAVR, misure ecocardiografiche della funzione valvolare e cardiaca, esiti clinici standard di morbilità e mortalità associati a TAVR.

Arruolamento dei pazienti, trattamento e follow-up I pazienti saranno sottoposti a screening per i criteri di inclusione/esclusione come parte della loro valutazione clinica pre-TAVR. Controlleremo tutti i pazienti sottoposti a TAVI per un totale di 90 pazienti. Saranno arruolati 45 pazienti da sottoporre a TAVR e ricevere Sapien 3 BEV con due taglie (23 mm e 26 mm) e 45 pazienti da sottoporre a TAVR con Evolut FX SEV in due taglie disponibili (26 mm e 29 mm). Tutti i pazienti dovranno firmare un consenso informato. La scelta della valvola TAVR sarà a discrezione dell'operatore. I pazienti saranno visitati a 7 e 30 giorni dopo TAVI secondo la pratica clinica di routine.

I parametri clinici di base, le variabili procedurali e l'occorrenza di MACE ed eventi emorragici saranno determinati dall'anamnesi e corroborati dall'esame delle cartelle cliniche pertinenti.

L'ecocardiografia transtoracica verrà eseguita immediatamente dopo TAVR, 1 giorno dopo TAVR e di nuovo a 30 giorni dopo TAVR come da protocollo clinico standard. I pazienti saranno trattati con aspirina 81 mg al giorno e clopidogrel 75 mg al giorno per un minimo di 3 mesi, seguiti successivamente da aspirina 81 mg al giorno a tempo indeterminato.

Protocollo di imaging MRI Il primo CMR verrà eseguito fino a tre mesi prima della procedura TAVI. In secondo luogo, verrà eseguito uno studio CMR sullo stress 30 giorni (fino a tre mesi) dopo TAVR. I pazienti avranno il loro EOA, rigurgito valvolare, funzione LV, gradiente di pressione media e gradiente di pressione di picco valutati mediante protocolli MRI standard. I pazienti saranno sottoposti a una risonanza magnetica da sforzo per valutare la capacità di esercizio, l'emodinamica della valvola sotto stress e le differenze nell'emodinamica tra i tipi di valvola. Infine, verrà eseguito un follow-up CMR 1 anno dopo il TAVR, dove sarà valutata la frazione di volume extracellulare del miocardio e la fibrosi/cicatrice sostitutiva oltre alle variabili precedentemente descritte.

Loop pressione-volume LV non invasivi derivati ​​da CMR Sarà in grado di calcolare loop pressione-volume non invasivi utilizzando l'imaging cinematografico e la pressione sanguigna brachiale non invasiva. I loop LVPV sono derivati ​​in modo non invasivo con volume ventricolare, frequenza cardiaca e pressione brachiale come input. Il lavoro della corsa LV è derivato dall'area del ciclo pressione-volume generato.

Protocollo MRI Stress Il test MRI da sforzo verrà eseguito su un cicloergometro supino compatibile con MRI che sarà attaccato all'estremità del letto MRI. I pazienti saranno posizionati sulla gentry con un tampone di stampaggio posto sotto di loro per aiutare a mantenere la posizione del paziente sul tavolo durante l'esercizio per le scansioni pre e post esercizio. Dopo l'imaging iniziale, il paziente rimarrà supino sul tavolo per completare il test da sforzo da sforzo limitato dai sintomi. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna saranno monitorate continuamente durante l'esercizio e durante le scansioni post-esercizio. Immediatamente dopo l'esercizio, il paziente verrà ricollocato nello scanner per il post-esercizio.

Sicurezza del paziente I pazienti saranno monitorati per eventi avversi (AE) ed eventi avversi gravi (SAE). Verrà nominato un comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati per supervisionare e giudicare questi eventi. Un evento avverso è lo sviluppo di una condizione medica indesiderabile o il deterioramento di una condizione medica preesistente a seguito o durante l'esposizione a un prodotto farmaceutico, indipendentemente dal fatto che sia considerato causalmente correlato al prodotto. I pazienti sottoposti a risonanza magnetica e stress CMR saranno sottoposti a screening per controindicazioni rilevanti dal team di ricerca al momento della loro scansione. SAE è un evento avverso che provoca la morte, richiede il ricovero ospedaliero o il prolungamento del ricovero esistente, provoca una disabilità persistente o significativa, provoca un'anomalia congenita o un difetto alla nascita, o è un evento medico importante che può mettere a rischio il soggetto o può richiedere intervento medico per prevenire uno degli esiti sopra elencati. La causalità degli SAE (la loro relazione con tutti i trattamenti in studio) sarà valutata dagli investigatori. Le seguenti variabili saranno raccolte per ogni evento avverso: 1) Tipo di evento avverso, 2) Data e ora in cui l'evento avverso è iniziato e terminato, 3) Se l'evento avverso è grave o meno, 4) Valutazione della causalità dello sperimentatore rispetto al prodotto sperimentale, 5) Azione intrapresa in relazione al prodotto sperimentale, 6) Se l'EA ha causato il ritiro del soggetto dallo studio, 7) Risultato. Le seguenti variabili saranno raccolte per ogni SAE: 1) Data in cui l'AE ha soddisfatto i criteri per un AE grave, 2) Data in cui lo sperimentatore è venuto a conoscenza di un AE grave, 3) Motivo per cui l'AE è grave, 4) Data del ricovero, se applicabile, 5) Data della dimissione , se del caso, 6) Causa probabile del decesso, se del caso, 7) Data del decesso, se del caso, 8) Autopsia eseguita, se del caso, 9) Valutazione del nesso di causalità in relazione alla/e procedura/e dello Studio, 10) Valutazione del nesso di causalità in relazione ad altri farmaci, 11) Descrizione di AE.

Rischi:

Gli unici rischi prevedibili di questo studio sono:

1. Violazione della riservatezza, che sarà evitata anonimizzando i dati del paziente per nome e proteggendo rigorosamente tutti i dati raccolti per il completamento dello studio.
2. Problemi legati alla risonanza magnetica da stress: complicanze correlate alla risonanza magnetica da stress, come reazioni avverse ai farmaci (es. gadolinio), caratteristiche di imaging (es. claustrofobia) o problemi legati all'induzione dello stress (es. affaticamento, compromissione cardiaca), ma verrà spiegato prima dell'acquisizione dell'immagine.

Benefici:

Attraverso l'analisi basata sul registro saranno isolati i determinanti clinici di morbilità e mortalità, nonché i migliori risultati clinici e procedurali, che informeranno le migliori pratiche per le procedure TAVR.

Analisi statistica:

Le variabili continue saranno riportate come mediana (intervallo interquartile) e le variabili categoriali come numero (percentuale). La sopravvivenza cumulativa libera dagli esiti sarà valutata mediante curve di Kaplan-Meier (KM) e gli hazard ratio proporzionali di Cox saranno calcolati per creare modelli predittivi e di associazione per gli esiti di interesse. I valori P di ≤0,05 saranno considerati statisticamente significativi. Le analisi statistiche saranno effettuate utilizzando SAS, versione 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Piano di monitoraggio della sicurezza dei dati:

Il Principal Investigator assicurerà che tutti i dati siano raccolti e archiviati in modo sicuro in un database REDCap protetto da password. Ogni paziente esaminato sarà anonimizzato da un numero di studio specifico e nomi e numeri MR non saranno utilizzati nell'analisi statistica finale. Sarà garantito che, dopo l'analisi statistica, non ci sia modo di collegare alcun paziente esaminato a dati specifici associati a quel paziente.