MRI u pacientů s transkatétrovou náhradou aortální chlopně (MRI-TAVR)

Přehled projektu/shrnutí Transkatétrová náhrada aortální chlopně (TAVR) je alternativou k otevřené operaci srdce pro léčbu těžké aortální stenózy a nedávno byla schválena pro pacienty s nízkým chirurgickým rizikem. To vedlo k posunu demografie pacientů s TAVR k mladším a aktivnějším jedincům. Je proto nezbytné zajistit vynikající hemodynamiku po náhradě chlopně, aby se pacientům umožnilo obnovit aktivní životní styl se zvýšenou cvičební kapacitou. Několik studií, většinou prováděných s klidovým echokardiogramem, naznačilo, že samoexpandibilní chlopně (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) jsou spojeny s příznivou hemodynamikou, která může umožnit zlepšení cvičební kapacity u aktivních pacientů.

V současné době jsou ve Spojených státech komerčně dostupné různé ventily TAVR. Ventil Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) je prstencový, balónkový expandovatelný ventil (BEV) a ventil Evolut PRO+ má supraprstencový design a je SEV. Nedávná studie využívající klidový echokardiogram prokázala lepší hemodynamiku supraanulární SEV ve srovnání s BEV, většinou u pacientů s menšími anuly.

Srdeční magnetická rezonance (CMR) se ukázala jako důležitý nástroj v neinvazivním hodnocení pacientů s chlopenním onemocněním srdce. Zatímco CMR se používá k diagnostice a kvantifikaci chlopenního onemocnění srdce, existuje nedostatek údajů o jeho použití pro hodnocení chlopenní hemodynamiky v podmínkách po TAVR. Kromě toho by bylo nanejvýš důležité pochopit, jak tato zařízení fungují při námaze. Za zmínku stojí, že techniky srdeční magnetické rezonance umožňují kvantifikaci extracelulární objemové frakce myokardu (ECV), která představuje náhradní marker reaktivní intersticiální fibrózy, a pozdního zesílení gadolinia (LGE), představující náhradní fibrózu nebo jizvu. ECV a LGE byly nezávisle spojeny s událostmi srdečního selhání (HF).

Několik studií prokázalo, že neinvazivní CMR lze použít k výpočtu neinvazivních smyček tlak-objem pomocí filmového zobrazení a neinvazivního brachiálního krevního tlaku. To umožňuje hodnocení výkonnosti myokardu za LVEF. CMR-odvozené myokardiální cévní mozkové příhody je nová metoda umožňující neinvazivní hodnocení celkového aktivního výkonu myokardu, včetně konstruktivní a zbytečné práce myokardu. Konkrétně se ukázalo, že změny v práci po mrtvici LK nesou důležité prognostické informace po TAVR.

Hypotéza Hypotézou je, že SEV má za následek lepší chlopenní hemodynamiku (výraznější během zátěže) a zátěžovou kapacitu ve vztahu k BEV. Dále se předpokládá, že stresová CMR bude schopna prokázat rozdíly v těchto hemodynamických parametrech. CMR také poskytne přesné hodnocení paravalvulárního úniku a jeho dopadu na komorovou funkci a na klinické výsledky.

STUDOVAT DESIGN

Populace studie Budou zařazováni prospektivně a retrospektivně pacienti, kteří podstoupili TAVR v University Hospitals Cleveland Medical Center s různými komerčně dostupnými transkatétrovými chlopněmi a různými velikostmi. Poté budou vyšetřeni všichni pacienti podstupující TAVR u celkem 90 pacientů.

Všichni pacienti doporučení pro TAVR budou zvažováni pro zařazení za předpokladu, že splňují následující kritéria pro zařazení a vyloučení. Kritéria pro zařazení zahrnují všechna následující: 1) Stenóza aortální chlopně s klinickou indikací k náhradě chlopně, o které rozhoduje specializovaný srdeční tým; 2) Plánovaná transfemorální TAVR; 3) 18 let nebo starší; 4) Schopnost dát informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení budou zahrnovat: 1) Pacienti s permanentními kardiostimulátory nebo implantabilními defibrilátory; 2) Pacienti s implantáty, které nejsou bezpečné pro MRI; 3) Těžká klaustrofobie; 4) Neschopnost nebo kontraindikace provést zátěžový test na rotopedu; 5) Arytmie, která by bránila adekvátnímu srdečnímu hradlování, včetně fibrilace síní; 6) Snížená systolická funkce levé komory (<40 %); 7) Anamnéza chirurgické náhrady aortální chlopně nebo pacientů, kteří podstoupili procedury TAVR typu valve-in-valve; 8) Významné neléčené onemocnění koronárních tepen.

Primární a sekundární výsledky Koprimární koncové body budou analyzovány po 1 roce sledování a budou sestávat ze: změny efektivní plochy otvoru (EOA), středního gradientu a vrcholového gradientu v čase mezi typy chlopní; a práce při mrtvici levé komory.

Sekundární výsledky budou zahrnovat: fibrózu myokardu; extracelulární objemová frakce myokardu; schopnost provádět zátěžové studie CMR u populace pacientů po TAVR, zátěžová kapacita po TAVR, echokardiografická měření funkce chlopní a srdce, standardní klinické výsledky morbidity a mortality spojené s TAVR.

Zařazování pacientů, léčba a sledování Pacienti budou vyšetřeni na kritéria zařazení/vyloučení jako součást jejich klinického hodnocení před TAVR. Provedeme screening všech pacientů podstupujících TAVR u celkem 90 pacientů. Bude zařazeno 45 pacientů, kteří podstoupí TAVR a obdrží Sapien 3 BEV se dvěma velikostmi (23 mm a 26 mm) a 45 pacientů, kteří podstoupí TAVR s Evolut FX SEV ve dvou dostupných velikostech (26 mm a 29 mm). Všichni pacienti budou muset podepsat informovaný souhlas. Volba ventilu TAVR bude na uvážení obsluhy. Pacienti budou sledováni 7 a 30 dnů po TAVR podle běžné klinické praxe.

Základní klinické parametry, procedurální proměnné a výskyt MACE a krvácivých příhod budou určeny na základě anamnézy a potvrzeny zkoumáním příslušných lékařských záznamů.

Transtorakální echokardiografie bude provedena ihned po TAVR, 1 den po TAVR a znovu 30 dní po TAVR podle standardního klinického protokolu. Pacienti budou léčeni aspirinem 81 mg denně a klopidogrelem 75 mg denně po dobu minimálně 3 měsíců, poté aspirinem 81 mg denně po neomezenou dobu.

Zobrazovací protokol MRI První CMR bude provedeno až tři měsíce před výkonem TAVR. Za druhé, 30 dní (až tři měsíce) po TAVR bude provedena zátěžová studie CMR. U pacientů bude jejich EOA, chlopenní regurgitace, funkce LK, střední tlakový gradient a vrcholový tlakový gradient hodnoceny standardními protokoly MRI. Pacienti podstoupí zátěžovou magnetickou rezonanci za účelem posouzení zátěžové kapacity, hemodynamiky chlopní při zátěži a rozdílů v hemodynamice mezi typy chlopní. Nakonec bude následná CMR provedena 1 rok po TAVR, kde bude kromě výše popsaných proměnných hodnocena extracelulární objemová frakce myokardu a náhradní fibróza/jizva.

Neinvazivní tlakově-objemové smyčky odvozené od CMR Bude schopen vypočítat neinvazivní tlakově-objemové smyčky pomocí filmového zobrazení a neinvazivního brachiálního krevního tlaku. Smyčky LVPV jsou odvozeny neinvazivně s komorovým objemem, srdeční frekvencí a pažním tlakem jako vstupy. Práce zdvihu LV je odvozena od plochy generované tlakově-objemové smyčky.

Zátěžový protokol MRI Zátěžový MRI test bude proveden na MRI kompatibilním ergometru vleže na zádech, který bude připojen ke konci lůžka MRI. Pacienti budou umístěni na pánvi s tvarovací podložkou umístěnou pod nimi, aby pomohla udržet pozici pacienta na stole během cvičení pro skenování před a po cvičení. Po úvodním zobrazení zůstane pacient vleže na stole, aby dokončil zátěžový test s omezením příznaků. Srdeční frekvence a krevní tlak budou nepřetržitě monitorovány během cvičení a během skenování po cvičení. Bezprostředně po cvičení bude pacient umístěn zpět do skeneru pro po cvičení.

Bezpečnost pacienta Pacienti budou monitorováni z hlediska nežádoucích příhod (AE) a závažných nežádoucích příhod (SAE). Bude jmenován výbor pro bezpečnost dat a monitorování, který bude dohlížet a posuzovat tyto události. AE je vývoj nežádoucího zdravotního stavu nebo zhoršení již existujícího zdravotního stavu po expozici nebo během expozice farmaceutickému produktu, ať už se považuje za příčinnou souvislost s produktem či nikoli. Pacienti podstupující MRI a stresovou CMR budou vyšetřeni na relevantní kontraindikace výzkumným týmem v době jejich skenování. SAE je AE, která má za následek smrt, vyžaduje hospitalizaci pacienta nebo prodloužení stávající hospitalizace, má za následek trvalé nebo významné postižení, má za následek vrozenou abnormalitu nebo vrozenou vadu nebo je důležitou zdravotní událostí, která může ohrozit subjekt nebo může vyžadovat lékařský zásah, aby se zabránilo jednomu z výše uvedených výsledků. Kauzalita SAE (jejich vztah ke všem studovaným léčbám) bude hodnocena zkoušejícími. Pro každou AE budou shromážděny následující proměnné: 1) Typ AE, 2) Datum a čas, kdy AE začala a skončila, 3) Zda je AE vážná či nikoli, 4) Hodnocení kauzality vyšetřovatele vůči zkoumanému produktu, 5) Opatření přijatá s ohledem na zkoumaný produkt, 6) Zda AE způsobil vyřazení subjektu ze studie, 7) Výsledek. Pro každou SAE budou shromážděny následující proměnné: 1) Datum, kdy AE splnila kritéria pro vážnou AE, 2) Datum, kdy se zkoušející dozvěděl o vážné AE, 3) Důvod, proč je AE vážná, 4) Datum hospitalizace, pokud je to relevantní, 5) Datum propuštění , je-li to relevantní, 6) pravděpodobná příčina smrti, pokud je to relevantní, 7) datum úmrtí, pokud je to relevantní, 8) provedená pitva, pokud je to relevantní, 9) posouzení kauzality ve vztahu k postupu (postupům) studie, 10) posouzení kauzality ve vztahu na jinou medikaci, 11) Popis AE.

Rizika:

Jediné předvídatelné riziko této studie je:

1. Porušení důvěrnosti, kterému bude zabráněno zrušením identifikace údajů o pacientovi jménem a přísným střežením všech údajů shromážděných pro dokončení studie.
2. Problémy související se stresovou MRI: komplikace související se stresovou MRI, jako jsou nežádoucí reakce na léky (např. gadolinium), zobrazovací funkce (např. klaustrofobie) nebo problémy související s indukcí stresu (např. únava, poškození srdce), ale bude vysvětleno před pořízením snímku.

Výhody:

Prostřednictvím analýzy založené na registru budou izolované klinické determinanty morbidity a mortality, stejně jako nejlepší klinické a procedurální výsledky, které budou představovat osvědčené postupy pro postupy TAVR.

Statistická analýza:

Spojité proměnné budou vykazovány jako medián (mezikvartilní rozmezí) a kategorické proměnné jako počet (procenta). Kumulativní přežití bez výsledků bude hodnoceno pomocí Kaplan-Meierových (KM) křivek a budou vypočítány Coxovy proporcionální poměry rizika, aby se vytvořily prediktivní a asociační modely pro sledované výsledky. P-hodnoty ≤0,05 budou považovány za statisticky významné. Statistické analýzy budou provedeny pomocí SAS, verze 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Plán monitorování bezpečnosti dat:

Hlavní zkoušející zajistí, aby všechna data byla bezpečně shromážděna a uložena v heslem chráněné databázi REDCap. Každý kontrolovaný pacient bude deidentifikován specifickým číslem studie a jména a čísla MR nebudou použita v konečné statistické analýze. Bude zajištěno, že po statistické analýze nebudou existovat žádné prostředky pro připojení jakéhokoli kontrolovaného pacienta ke konkrétním údajům souvisejícím s tímto pacientem.