Resonancia magnética en pacientes con reemplazo de válvula aórtica transcatéter (MRI-TAVR)

Descripción general/resumen del proyecto El reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) es una alternativa a la cirugía a corazón abierto para el tratamiento de la estenosis aórtica grave y recientemente se aprobó para pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Esto ha resultado en un cambio de la demografía de los pacientes TAVR a individuos más jóvenes y más activos. Por lo tanto, es imperativo brindar una excelente hemodinámica después del reemplazo de la válvula para permitir que los pacientes recuperen un estilo de vida activo con una mayor capacidad de ejercicio. Varios estudios, en su mayoría realizados con ecocardiografía en reposo, han sugerido que las válvulas autoexpandibles (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) están asociadas con una hemodinámica favorable, lo que puede permitir una mejor capacidad de ejercicio en pacientes activos.

Actualmente, hay diferentes válvulas TAVR disponibles comercialmente en los Estados Unidos. La válvula Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) es una válvula anular expandible con globo (BEV) y la válvula Evolut PRO+ presenta un diseño supraanular y es una SEV. Un estudio reciente que utilizó ecocardiograma en reposo demostró una mejor hemodinámica de SEV supraanular en comparación con BEV, principalmente en pacientes con anillos más pequeños.

La resonancia magnética cardíaca (RMC) se ha convertido en una herramienta importante en la evaluación no invasiva de pacientes con cardiopatía valvular. Si bien la CMR se ha utilizado para el diagnóstico y la cuantificación de la cardiopatía valvular, hay escasez de datos sobre su uso para la evaluación de la hemodinámica valvular en el entorno posterior a la TAVR. Además, sería de suma importancia comprender cómo funcionan estos dispositivos durante el esfuerzo. Cabe destacar que las técnicas de resonancia magnética cardíaca permiten la cuantificación de la fracción de volumen extracelular (ECV) del miocardio, que representa un marcador indirecto de fibrosis intersticial reactiva, y el realce tardío de gadolinio (LGE), que representa fibrosis de reemplazo o cicatriz. ECV y LGE se han relacionado de forma independiente con eventos de insuficiencia cardíaca (IC).

Varios estudios han demostrado que la CMR no invasiva se puede utilizar para calcular bucles de presión-volumen no invasivos utilizando imágenes de cine y presión arterial braquial no invasiva. Esto permite la evaluación del rendimiento del miocardio más allá de la FEVI. El trabajo de ictus miocárdico derivado de RMC es un método novedoso que permite la evaluación no invasiva del rendimiento miocárdico activo total, incluido el trabajo miocárdico tanto constructivo como desperdiciado. Específicamente, se ha demostrado que los cambios en el trabajo sistólico del VI aportan información pronóstica importante después de la TAVR.

Hipótesis La hipótesis es que SEV resulta en una hemodinámica valvular superior (más pronunciada durante el ejercicio) y capacidad de ejercicio en relación con BEV. Además, la hipótesis es que la RMC de estrés podrá demostrar diferencias en estos parámetros hemodinámicos. La CMR también proporcionará una evaluación refinada de la fuga paravalvular y su impacto en la función ventricular y en los resultados clínicos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Población del estudio Se inscribirán prospectiva y retrospectivamente pacientes que se hayan sometido a TAVR en el University Hospitals Cleveland Medical Center con diferentes válvulas transcatéter disponibles comercialmente y de diferentes tamaños. Luego se evaluará a todos los pacientes sometidos a TAVR para un total de 90 pacientes.

Todos los pacientes referidos para TAVR serán considerados para la inscripción siempre que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión incluyen todos los siguientes: 1) Estenosis de la válvula aórtica con indicación clínica para el reemplazo de la válvula decidida por un equipo cardíaco dedicado; 2) TAVR transfemoral planificada; 3) 18 años de edad o más; 4) Capaz de dar su consentimiento informado.

Los criterios de exclusión incluirán: 1) Pacientes con marcapasos permanentes o desfibriladores implantables; 2) Pacientes con implantes no seguros para IRM; 3) Claustrofobia severa; 4) Incapacidad o contraindicación para realizar la prueba de esfuerzo en bicicleta estática; 5) Arritmia que impediría la activación cardíaca adecuada, incluida la fibrilación auricular; 6) Función sistólica del ventrículo izquierdo reducida (<40%); 7) Antecedentes de reemplazo quirúrgico de válvula aórtica o pacientes que se someten a procedimientos de TAVR de válvula en válvula; 8) Enfermedad arterial coronaria significativa no tratada.

Resultados primarios y secundarios Los criterios de valoración coprimarios se analizarán al año de seguimiento y consistirán en: cambio en el área de orificio efectivo (EOA), gradiente medio y gradiente máximo a lo largo del tiempo entre los tipos de válvulas; y trabajo sistólico del ventrículo izquierdo.

Los resultados secundarios incluirán: fibrosis miocárdica; fracción de volumen extracelular del miocardio; capacidad para realizar estudios de CMR de estrés en la población de pacientes post TAVR, capacidad de ejercicio post TAVR, medidas ecocardiográficas de la función valvular y cardíaca, resultados clínicos estándar de morbilidad y mortalidad asociados con TAVR.

Inscripción, tratamiento y seguimiento de pacientes Los pacientes serán evaluados para criterios de inclusión/exclusión como parte de su evaluación clínica previa a la TAVR. Examinaremos a todos los pacientes que se someten a TAVR para un total de 90 pacientes. Se inscribirán 45 pacientes para someterse a TAVR y recibir Sapien 3 BEV con dos tamaños (23 mm y 26 mm) y 45 pacientes para someterse a TAVR con Evolut FX SEV en dos tamaños disponibles (26 mm y 29 mm). Todos los pacientes deberán firmar un consentimiento informado. La elección de la válvula TAVR quedará a discreción del operador. Los pacientes serán atendidos a los 7 y 30 días posteriores a la TAVR según la práctica clínica de rutina.

Los parámetros clínicos iniciales, las variables del procedimiento y la ocurrencia de MACE y eventos hemorrágicos se determinarán mediante la historia clínica y se corroborarán mediante el examen de los registros médicos pertinentes.

La ecocardiografía transtorácica se realizará inmediatamente después de la TAVR, 1 día después de la TAVR y nuevamente 30 días después de la TAVR según el protocolo clínico estándar. Los pacientes serán tratados con aspirina 81 mg diarios y clopidogrel 75 mg diarios durante un mínimo de 3 meses, seguido de aspirina 81 mg diarios indefinidamente a partir de entonces.

Protocolo de imágenes de MRI La primera CMR se realizará hasta tres meses antes del procedimiento TAVR. En segundo lugar, se realizará un estudio de RMC de estrés 30 días (hasta tres meses) después de la TAVR. Se evaluará la EOA, la regurgitación valvular, la función del VI, el gradiente de presión medio y el gradiente de presión máxima de los pacientes mediante protocolos de resonancia magnética estándar. Los pacientes se someterán a una resonancia magnética de estrés con ejercicio para evaluar la capacidad de ejercicio, la hemodinámica de la válvula bajo estrés y las diferencias en la hemodinámica entre los tipos de válvula. Finalmente, se realizará una RMC de seguimiento al año del TAVR, donde se evaluará la fracción de volumen extracelular miocárdico y la fibrosis/cicatriz de reemplazo además de las variables descritas anteriormente.

Bucles de presión-volumen del VI no invasivos derivados de RMC Será capaz de calcular bucles de presión-volumen no invasivos utilizando imágenes de cine y presión arterial braquial no invasiva. Los bucles LVPV se derivan de forma no invasiva con el volumen ventricular, la frecuencia cardíaca y la presión braquial como entradas. El trabajo sistólico del VI se deriva del área del bucle de presión-volumen generado.

Protocolo de estrés de IRM La prueba de IRM de ejercicio se realizará en un cicloergómetro supino compatible con IRM que se conectará al extremo de la cama de IRM. Los pacientes se colocarán en el gentry con una almohadilla de moldeo colocada debajo de ellos para ayudar a mantener la posición del paciente en la mesa durante el ejercicio para las exploraciones previas y posteriores al ejercicio. Después de la toma de imágenes inicial, el paciente permanecerá en decúbito supino sobre la mesa para completar la prueba de esfuerzo con ejercicio limitada por los síntomas. La frecuencia cardíaca y la presión arterial se monitorearán continuamente durante el ejercicio y durante las exploraciones posteriores al ejercicio. Inmediatamente después del ejercicio, se volverá a colocar al paciente en el escáner para después del ejercicio.

Seguridad del paciente Los pacientes serán monitoreados en busca de eventos adversos (AE) y eventos adversos graves (SAE). Se nombrará una junta de monitoreo y seguridad de datos para supervisar y adjudicar estos eventos. Un AA es el desarrollo de una condición médica indeseable o el deterioro de una condición médica preexistente después o durante la exposición a un producto farmacéutico, ya sea que se considere o no causalmente relacionado con el producto. El equipo de investigación evaluará a los pacientes que se someten a resonancia magnética y resonancia magnética nuclear (RMC) de estrés en busca de contraindicaciones relevantes en el momento de la exploración. SAE es un EA que provoca la muerte, requiere la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitalización existente, provoca una discapacidad persistente o significativa, provoca una anomalía congénita o un defecto de nacimiento, o es un evento médico importante que puede poner en peligro al sujeto o puede requerir intervención médica para prevenir uno de los resultados enumerados anteriormente. Los investigadores evaluarán la causalidad de los EAG (su relación con todos los tratamientos del estudio). Se recopilarán las siguientes variables para cada EA: 1) Tipo de EA, 2) Fecha y hora en que comenzó y finalizó el EA, 3) Si el EA es grave o no, 4) Calificación de causalidad del investigador frente al producto en investigación, 5) Acción tomada con respecto al producto en investigación, 6) Si AE causó el retiro del sujeto del estudio, 7) Resultado. Se recopilarán las siguientes variables para cada SAE: 1) Fecha en que el EA cumplió los criterios de EA grave, 2) Fecha en que el investigador se dio cuenta de EA grave, 3) Razón por la que el EA es grave, 4) Fecha de hospitalización, si corresponde, 5) Fecha de alta , si corresponde, 6) Causa probable de muerte, si corresponde, 7) Fecha de muerte, si corresponde, 8) Autopsia realizada, si corresponde, 9) Evaluación de causalidad en relación con los procedimientos del Estudio, 10) Evaluación de causalidad en relación a otra medicación, 11) Descripción del EA.

Riesgos:

Los únicos riesgos previsibles de este estudio son:

1. Incumplimiento de la confidencialidad, que se evitará desidentificando los datos del paciente por su nombre y custodiando estrictamente todos los datos recopilados para la finalización del estudio.
2. Problemas relacionados con la resonancia magnética de estrés: complicaciones relacionadas con la resonancia magnética de estrés, como reacciones adversas a medicamentos (p. gadolinio), características de imagen (ej. claustrofobia) o problemas relacionados con la inducción del estrés (ej. fatiga, insuficiencia cardiaca) pueden ocurrir, pero se explicarán antes de la adquisición de la imagen.

Beneficios:

A través del análisis basado en registros, se aislarán los determinantes clínicos de morbilidad y mortalidad, así como los mejores resultados clínicos y de procedimiento, que informarán las mejores prácticas para los procedimientos de TAVR.

Análisis estadístico:

Las variables continuas se reportarán como mediana (rango intercuartílico) y las variables categóricas como número (porcentaje). La supervivencia acumulada libre de resultados se evaluará mediante curvas de Kaplan-Meier (KM) y se calcularán las razones de riesgo proporcional de Cox para crear modelos predictivos y de asociación para los resultados de interés. Los valores de p ≤0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando SAS, versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Plan de Monitoreo de Seguridad de Datos:

El investigador principal se asegurará de que todos los datos se recopilen y almacenen de forma segura en una base de datos REDCap protegida con contraseña. Cada paciente revisado será desidentificado por un número de estudio específico y los nombres y números de MR no se utilizarán en el análisis estadístico final. Se garantizará que después del análisis estadístico no haya forma de conectar a ningún paciente revisado con datos específicos asociados con ese paciente.