MRI u pacjentów po przezcewnikowej wymianie zastawki aortalnej (MRI-TAVR)

Przegląd/podsumowanie projektu Przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (TAVR) jest alternatywą dla operacji na otwartym sercu w leczeniu ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej i została niedawno zatwierdzona dla pacjentów niskiego ryzyka chirurgicznego. Doprowadziło to do przesunięcia danych demograficznych pacjentów TAVR na osoby młodsze i bardziej aktywne. Dlatego konieczne jest zapewnienie doskonałej hemodynamiki po wymianie zastawki, aby umożliwić pacjentom powrót do aktywnego trybu życia i zwiększonej wydolności wysiłkowej. W kilku badaniach, w większości przeprowadzonych na podstawie spoczynkowego echokardiogramu, zasugerowano, że samorozprężające się zastawki (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) są związane z korzystną hemodynamiką, co może pozwolić na poprawę wydolności wysiłkowej u aktywnych pacjentów.

Obecnie w Stanach Zjednoczonych dostępne są różne zawory TAVR. Zastawka Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornia) jest pierścieniową zastawką rozszerzaną balonem (BEV), a zastawka Evolut PRO+ ma konstrukcję nadpierścieniową i jest zastawką SEV. Niedawne badanie z wykorzystaniem echokardiogramu spoczynkowego wykazało lepszą hemodynamikę nadpierścieniowej SEV w porównaniu z BEV, głównie u pacjentów z mniejszymi pierścieniami.

Rezonans magnetyczny serca (CMR) stał się ważnym narzędziem w nieinwazyjnej ocenie pacjentów z wadami zastawkowymi serca. Chociaż CMR był używany do diagnozowania i oceny ilościowej wad zastawkowych serca, istnieje niewiele danych na temat jego zastosowania do oceny hemodynamiki zastawek w warunkach po TAVR. Ponadto niezwykle ważne byłoby zrozumienie, jak te urządzenia zachowują się podczas wysiłku. Warto zauważyć, że techniki rezonansu magnetycznego serca pozwalają na ilościowe określenie frakcji objętości zewnątrzkomórkowej mięśnia sercowego (ECV), reprezentującej zastępczy marker reaktywnego zwłóknienia śródmiąższowego, oraz późne wzmocnienie gadolinowe (LGE), reprezentujące zastępcze zwłóknienie lub bliznę. ECV i LGE zostały niezależnie powiązane ze zdarzeniami niewydolności serca (HF).

W kilku badaniach wykazano, że nieinwazyjne CMR można stosować do obliczania nieinwazyjnych pętli ciśnienie-objętość przy użyciu obrazowania kinowego i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi na ramieniu. Umożliwia to ocenę wydolności mięśnia sercowego poza LVEF. Praca z udarem mięśnia sercowego oparta na CMR jest nową metodą pozwalającą na nieinwazyjną ocenę całkowitej czynnej czynności mięśnia sercowego, w tym zarówno konstruktywnej, jak i zmarnowanej pracy mięśnia sercowego. W szczególności wykazano, że zmiany w pracy udaru LV niosą ze sobą ważne informacje prognostyczne po TAVR.

Hipoteza Hipoteza jest taka, że ​​SEV skutkuje lepszą hemodynamiką zastawek (bardziej wyraźną podczas wysiłku) i wydolnością wysiłkową w stosunku do BEV. Ponadto hipoteza jest taka, że ​​CMR w stresie będzie w stanie wykazać różnice w tych parametrach hemodynamicznych. CMR zapewni również dokładniejszą ocenę przecieku okołozastawkowego i jego wpływu na czynność komór i wyniki kliniczne.

PROJEKT BADANIA

Populacja badana Zostaną włączeni prospektywnie i retrospektywnie pacjenci, którzy przeszli TAVR w University Hospitals Cleveland Medical Center z różnymi dostępnymi na rynku zastawkami przezcewnikowymi i różnymi rozmiarami. Następnie zostaną poddani badaniu przesiewowemu wszyscy pacjenci poddawani TAVR w sumie 90 pacjentom.

Wszyscy pacjenci skierowani na TAVR będą brani pod uwagę przy włączeniu, pod warunkiem że spełniają następujące kryteria włączenia i wyłączenia. Kryteria włączenia obejmują wszystkie z poniższych: 1) zwężenie zastawki aortalnej ze wskazaniem klinicznym do wymiany zastawki, o którym zdecydował specjalny zespół kardiologiczny; 2) Planowany TAVR przez udo; 3) ukończyła 18 lat; 4) Potrafi wyrazić świadomą zgodę.

Kryteria wykluczenia obejmują: 1) Pacjenci ze stałymi rozrusznikami serca lub wszczepionymi defibrylatorami; 2) Pacjenci z implantami niezabezpieczonymi przed rezonansem magnetycznym; 3) ciężka klaustrofobia; 4) Niemożność lub przeciwwskazanie do wykonania testu wysiłkowego na rowerze stacjonarnym; 5) Zaburzenia rytmu uniemożliwiające prawidłowe bramkowanie serca, w tym migotanie przedsionków; 6) Zmniejszona funkcja skurczowa lewej komory (<40%); 7) Historia chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej lub pacjentów poddawanych procedurom TAVR typu „zastawka w zastawce”; 8) Znacząca nieleczona choroba wieńcowa.

Wyniki pierwszorzędowe i drugorzędowe Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe zostaną przeanalizowane podczas rocznej obserwacji i będą obejmowały: zmianę efektywnej powierzchni otworu (EOA), średniego gradientu i maksymalnego gradientu w czasie między typami zastawek; i praca z udarem lewej komory.

Drugorzędne wyniki obejmują: zwłóknienie mięśnia sercowego; frakcja objętości zewnątrzkomórkowej mięśnia sercowego; umiejętność wykonywania obciążeniowych badań CMR w populacji pacjentów po TAVR, wydolności wysiłkowej po TAVR, echokardiograficznych pomiarów funkcji zastawek i serca, standardowych wyników klinicznych chorobowości i śmiertelności związanych z TAVR.

Rejestracja pacjentów, leczenie i obserwacja Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kryteriów włączenia/wyłączenia w ramach oceny klinicznej poprzedzającej TAVR. Przebadamy wszystkich pacjentów poddawanych TAVR w sumie 90 pacjentom. Zostanie zapisanych 45 pacjentów do poddania się TAVR i otrzymania Sapien 3 BEV w dwóch rozmiarach (23 mm i 26 mm) oraz 45 pacjentów do poddania się TAVR z Evolut FX SEV w dwóch dostępnych rozmiarach (26 mm i 29 mm). Wszyscy pacjenci będą zobowiązani do podpisania świadomej zgody. Wybór zaworu TAVR będzie należał do operatora. Pacjenci będą przyjmowani 7 i 30 dni po TAVR zgodnie z rutynową praktyką kliniczną.

Wyjściowe parametry kliniczne, zmienne proceduralne oraz występowanie MACE i krwawień zostaną określone na podstawie wywiadu i potwierdzone badaniem odpowiedniej dokumentacji medycznej.

Echokardiografia przezklatkowa zostanie przeprowadzona natychmiast po TAVR, 1 dzień po TAVR i ponownie 30 dni po TAVR zgodnie ze standardowym protokołem klinicznym. Pacjenci będą leczeni aspiryną w dawce 81 mg na dobę i klopidogrelem w dawce 75 mg na dobę przez co najmniej 3 miesiące, a następnie aspiryną w dawce 81 mg na dobę przez czas nieokreślony.

Protokół obrazowania MRI Pierwsza CMR zostanie przeprowadzona do trzech miesięcy przed zabiegiem TAVR. Po drugie, badanie CMR stresu zostanie przeprowadzone 30 dni (do trzech miesięcy) po TAVR. Pacjenci będą mieli ocenianą EOA, niedomykalność zastawek, funkcję LV, średni gradient ciśnienia i szczytowy gradient ciśnienia za pomocą standardowych protokołów MRI. Pacjenci zostaną poddani wysiłkowemu rezonansowi magnetycznemu w celu oceny wydolności wysiłkowej, hemodynamiki zastawki pod wpływem stresu oraz różnic w hemodynamice między typami zastawek. Wreszcie, po 1 roku od TAVR zostanie przeprowadzona kontrolna CMR, w której oprócz wcześniej opisanych zmiennych zostanie oceniona frakcja objętości pozakomórkowej mięśnia sercowego i zastępcze zwłóknienie/blizna.

CMR-Derived Nieinwazyjne pętle ciśnienie-objętość LV Będzie w stanie obliczyć nieinwazyjne pętle ciśnienie-objętość przy użyciu obrazowania filmowego i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi na ramieniu. Pętle LVPV są uzyskiwane nieinwazyjnie z objętością komór, częstością akcji serca i ciśnieniem w ramieniu jako danymi wejściowymi. Praca udarowa LV pochodzi z obszaru wygenerowanej pętli ciśnienie-objętość.

Protokół obciążenia MRI Test wysiłkowy MRI zostanie przeprowadzony na ergometrze rowerowym na plecach kompatybilnym z MRI, który zostanie przymocowany do końca łóżka MRI. Pacjenci zostaną umieszczeni na szlachcie z podkładką formującą umieszczoną pod nimi, aby pomóc utrzymać pozycję pacjenta na stole podczas ćwiczeń w celu wykonania skanów przed i po wysiłku. Po wstępnym obrazowaniu pacjent pozostaje w pozycji leżącej na stole, aby ukończyć test wysiłkowy z ograniczeniem objawów. Tętno i ciśnienie krwi będą stale monitorowane podczas ćwiczeń i podczas skanów powysiłkowych. Bezpośrednio po zakończeniu ćwiczeń pacjent zostanie ponownie umieszczony w skanerze w celu przeprowadzenia badań powysiłkowych.

Bezpieczeństwo pacjenta Pacjenci będą monitorowani pod kątem zdarzeń niepożądanych (AE) i poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE). Zostanie powołana komisja ds. bezpieczeństwa i monitorowania danych, która będzie nadzorować i oceniać te zdarzenia. AE to rozwój niepożądanego stanu medycznego lub pogorszenie wcześniej istniejącego stanu medycznego w następstwie lub w trakcie narażenia na produkt farmaceutyczny, niezależnie od tego, czy jest to uważane za przyczynowo związane z produktem. Pacjenci poddawani badaniu MRI i obciążeniowej CMR zostaną przebadani pod kątem odpowiednich przeciwwskazań przez zespół badawczy w czasie ich badania. SAE to AE, które powoduje śmierć, wymaga hospitalizacji pacjenta lub przedłużenia istniejącej hospitalizacji, powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność, skutkuje wadą wrodzoną lub wadą wrodzoną lub jest ważnym zdarzeniem medycznym, które może narazić pacjenta na niebezpieczeństwo lub może wymagać interwencja medyczna, aby zapobiec jednemu z wyżej wymienionych skutków. Przyczynowość SAE (ich związek ze wszystkimi badanymi lekami) zostanie oceniona przez badaczy. Dla każdego AE zostaną zebrane następujące zmienne: 1) Rodzaj AE, 2) Data i godzina rozpoczęcia i zakończenia AE, 3) Czy AE jest poważne, 4) Ocena związku przyczynowego badacza z badanym produktem, 5) Działania podjęte w odniesieniu do badanego produktu, 6) Czy AE spowodowało wycofanie się badanego z badania, 7) Wynik. Dla każdego SAE zostaną zebrane następujące zmienne: 1) Data spełnienia kryteriów AE dla poważnego AE, 2) Data, kiedy badacz dowiedział się o poważnym AE, 3) Przyczyna, dla której AE jest poważna, 4) Data hospitalizacji, jeśli dotyczy, 5) Data wypisu , jeśli dotyczy, 6) Prawdopodobna przyczyna śmierci, jeśli ma zastosowanie, 7) Data śmierci, jeśli ma zastosowanie, 8) Przeprowadzona sekcja zwłok, jeśli ma zastosowanie, 9) Ocena związku przyczynowego w odniesieniu do procedury(-ów) badania, 10) Ocena związku przyczynowego w odniesieniu do na inne leki, 11) Opis działania niepożądanego.

Ryzyka:

Jedynym możliwym do przewidzenia ryzykiem związanym z tym badaniem są:

1. Naruszenie poufności, którego można uniknąć, usuwając dane pacjenta z danych identyfikacyjnych z imienia i nazwiska oraz ściśle strzegąc wszystkich danych zebranych w celu zakończenia badania.
2. Kwestie związane z MRI wysiłkowym: powikłania związane z MRI wysiłkowym, takie jak niepożądane reakcje na leki (np. gadolin), funkcje obrazowania (np. klaustrofobii) czy kwestie związane z indukowaniem stresu (np. zmęczenie, zaburzenia pracy serca), ale zostaną wyjaśnione przed wykonaniem zdjęcia.

Korzyści:

Dzięki analizie opartej na rejestrach zostaną wyodrębnione kliniczne determinanty zachorowalności i śmiertelności, a także najlepsze wyniki kliniczne i proceduralne, które będą stanowić podstawę najlepszych praktyk w zakresie procedur TAVR.

Analiza statystyczna:

Zmienne ciągłe będą przedstawiane jako mediana (rozstęp międzykwartylowy), a zmienne kategoryczne jako liczba (procent). Skumulowane przeżycie wolne od wyników zostanie ocenione za pomocą krzywych Kaplana-Meiera (KM), a proporcjonalne współczynniki ryzyka Coxa zostaną obliczone w celu stworzenia modeli predykcyjnych i asocjacyjnych dla wyników będących przedmiotem zainteresowania. Wartości p ≤0,05 będą uważane za statystycznie istotne. Analizy statystyczne zostaną wykonane przy użyciu SAS, wersja 9.3 (SAS Institute, Cary, Karolina Północna).

Plan monitorowania bezpieczeństwa danych:

Główny badacz zapewni bezpieczne gromadzenie i przechowywanie wszystkich danych w chronionej hasłem bazie danych REDCap. Każdy oceniany pacjent zostanie pozbawiony danych identyfikacyjnych za pomocą określonego numeru badania i nazwisk, a numery MR nie będą wykorzystywane w końcowej analizie statystycznej. Zostanie zapewnione, że po przeprowadzeniu analizy statystycznej nie będzie możliwości powiązania żadnego analizowanego pacjenta z konkretnymi danymi związanymi z tym pacjentem.