Ressonância magnética em pacientes com substituição transcateter da válvula aórtica (MRI in TAVR)

Visão geral/resumo do projeto A substituição transcateter da válvula aórtica (TAVR) é uma alternativa à cirurgia de coração aberto para o tratamento da estenose aórtica grave e foi recentemente aprovada para pacientes de baixo risco cirúrgico. Isso resultou em uma mudança na demografia dos pacientes com TAVR para indivíduos mais jovens e ativos. É, portanto, imperativo fornecer excelente hemodinâmica após a substituição da válvula para permitir que os pacientes recuperem um estilo de vida ativo com maior capacidade de exercício. Vários estudos, principalmente conduzidos com ecocardiograma em repouso, sugeriram que as válvulas autoexpansíveis (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) estão associadas a hemodinâmica favorável, o que pode permitir uma melhor capacidade de exercício em pacientes ativos.

Atualmente, existem diferentes válvulas TAVR disponíveis comercialmente nos Estados Unidos. A válvula Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) é uma válvula anular expansível por balão (BEV) e a válvula Evolut PRO+ apresenta um design supra-anular e é uma SEV. Um estudo recente utilizando ecocardiograma de repouso demonstrou melhor hemodinâmica do SEV supra-anular em comparação com o BEV, principalmente em pacientes com anéis menores.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) surgiu como uma importante ferramenta na avaliação não invasiva de pacientes com valvopatia. Embora a RMC tenha sido usada para o diagnóstico e quantificação da doença cardíaca valvular, há uma escassez de dados sobre seu uso para a avaliação da hemodinâmica valvular no cenário pós-TAVR. Além disso, seria de extrema importância entender como esses dispositivos funcionam durante o esforço. Digno de nota, as técnicas de ressonância magnética cardíaca permitem a quantificação da fração de volume extracelular miocárdico (VEC), representando um marcador substituto de fibrose intersticial reativa, e realce tardio de gadolínio (LGE), representando fibrose de substituição ou cicatriz. ECV e LGE têm sido associados independentemente a eventos de insuficiência cardíaca (IC).

Vários estudos demonstraram que a RMC não invasiva pode ser usada para calcular loops pressão-volume não invasivos usando imagens de cine e pressão arterial braquial não invasiva. Isso permite a avaliação do desempenho do miocárdio além da LVEF. O trabalho de acidente vascular cerebral derivado de CMR é um novo método que permite a avaliação não invasiva do desempenho total do miocárdio ativo, incluindo trabalho miocárdico construtivo e desperdiçado. Especificamente, foi demonstrado que as alterações no trabalho do AVC do VE carregam informações prognósticas importantes após o TAVR.

Hipótese A hipótese é que o SEV resulta em hemodinâmica valvular superior (mais pronunciada durante o exercício) e capacidade de exercício em relação ao BEV. Além disso, a hipótese é que a RMC de estresse seja capaz de demonstrar diferenças nesses parâmetros hemodinâmicos. A RMC também fornecerá avaliação refinada do vazamento paravalvar e seu impacto na função ventricular e nos resultados clínicos.

DESIGN DE ESTUDO

População do estudo Serão inscritos prospectiva e retrospectivamente pacientes que foram submetidos a TAVR no University Hospitals Cleveland Medical Center com diferentes válvulas transcateter disponíveis comercialmente e tamanhos diferentes. Em seguida, serão triados todos os pacientes submetidos a TAVR, totalizando 90 pacientes.

Todos os pacientes encaminhados para TAVR serão considerados para inscrição, desde que atendam aos seguintes critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão incluem todos os seguintes: 1) Estenose da válvula aórtica com indicação clínica para substituição da válvula decidida por uma equipe dedicada ao coração; 2) TAVI transfemoral planejado; 3) 18 anos ou mais; 4) Capaz de dar consentimento informado.

Os critérios de exclusão incluirão: 1) Pacientes com marcapassos permanentes ou desfibriladores implantáveis; 2) Pacientes com implantes não seguros para RM; 3) Claustrofobia severa; 4) Incapacidade ou contraindicação para realização do teste de esforço na bicicleta ergométrica; 5) Arritmia que impediria gating cardíaco adequado, incluindo fibrilação atrial; 6) Redução da função sistólica do ventrículo esquerdo (<40%); 7) Histórico de cirurgia de substituição da valva aórtica ou pacientes submetidos a procedimentos de TAVR valve-in-valve; 8) Doença arterial coronariana significativa não tratada.

Resultados Primários e Secundários Os endpoints co-primários serão analisados ​​em 1 ano de acompanhamento e consistirão em: mudança na área efetiva do orifício (EOA), gradiente médio e gradiente de pico ao longo do tempo entre os tipos de válvula; e trabalho de acidente vascular cerebral do ventrículo esquerdo.

Os resultados secundários incluirão: fibrose miocárdica; fração do volume extracelular miocárdico; capacidade de realizar estudos de RMC de estresse na população de pacientes pós-TAVR, capacidade de exercício pós-TAVR, medidas ecocardiográficas da válvula e função cardíaca, resultados clínicos padrão de morbidade e mortalidade associados a TAVR.

Inscrição, tratamento e acompanhamento do paciente Os pacientes serão avaliados quanto aos critérios de inclusão/exclusão como parte de sua avaliação clínica pré-TAVR. Faremos a triagem de todos os pacientes submetidos a TAVR para um total de 90 pacientes. Serão inscritos 45 pacientes para serem submetidos a TAVR e receberem Sapien 3 BEV com dois tamanhos (23 mm e 26 mm) e 45 pacientes para serem submetidos a TAVR com Evolut FX SEV em dois tamanhos disponíveis (26 mm e 29 mm). Todos os pacientes serão obrigados a assinar um consentimento informado. A escolha da válvula TAVR ficará a critério do operador. Os pacientes serão vistos 7 e 30 dias após o TAVR de acordo com a prática clínica de rotina.

Parâmetros clínicos basais, variáveis ​​de procedimento e a ocorrência de MACE e eventos hemorrágicos serão determinados pela história e corroborados pelo exame de prontuários médicos relevantes.

A ecocardiografia transtorácica será realizada imediatamente após o TAVR, 1 dia após o TAVR e novamente 30 dias após o TAVR, conforme protocolo clínico padrão. Os pacientes serão tratados com aspirina 81 mg diariamente e clopidogrel 75 mg diariamente por um período mínimo de 3 meses, seguido por aspirina 81 mg diariamente indefinidamente a partir de então.

Protocolo de imagem de ressonância magnética A primeira RMC será realizada até três meses antes do procedimento de TAVR. Em segundo lugar, um estudo de estresse CMR será realizado 30 dias (até três meses) após o TAVI. Os pacientes terão sua EOA, regurgitação valvular, função VE, gradiente de pressão média e gradiente de pressão de pico avaliados por protocolos de ressonância magnética padrão. Os pacientes serão submetidos a uma ressonância magnética de esforço para avaliar a capacidade de exercício, a hemodinâmica da válvula sob estresse e as diferenças na hemodinâmica entre os tipos de válvula. Por fim, será realizado um seguimento de RMC 1 ano após a TAVI, onde serão avaliadas a fração de volume extracelular miocárdico e fibrose/cicatriz de substituição, além das variáveis ​​previamente descritas.

Loops pressão-volume não invasivos derivados de CMR Ele será capaz de calcular loops pressão-volume não invasivos usando imagens de cine e pressão arterial braquial não invasiva. Os loops LVPV são derivados de forma não invasiva com volume ventricular, frequência cardíaca e pressão braquial como entradas. O trabalho de curso LV é derivado da área do loop de pressão-volume gerado.

Protocolo de estresse de ressonância magnética O teste de esforço de ressonância magnética será realizado em um cicloergômetro supino compatível com ressonância magnética que será anexado ao final da cama de ressonância magnética. Os pacientes serão posicionados no gentry com uma almofada de moldagem colocada abaixo deles para ajudar a manter a posição do paciente na mesa durante o exercício para exames pré e pós-exercício. Após a imagem inicial, o paciente permanecerá em decúbito dorsal na mesa para concluir o teste ergométrico limitado por sintomas. A frequência cardíaca e a pressão arterial serão monitoradas continuamente durante o exercício e durante as varreduras pós-exercício. Imediatamente após o exercício, o paciente será colocado de volta no scanner para pós-exercício.

Segurança do paciente Os pacientes serão monitorados quanto a eventos adversos (EA) e eventos adversos graves (SAE). Um conselho de segurança e monitoramento de dados será nomeado para supervisionar e julgar esses eventos. Um EA é o desenvolvimento de uma condição médica indesejável ou a deterioração de uma condição médica pré-existente após ou durante a exposição a um produto farmacêutico, considerado ou não causalmente relacionado ao produto. Os pacientes submetidos a MRI e estresse CMR serão triados quanto a contra-indicações relevantes pela equipe de pesquisa no momento do exame. SAE é um EA que resulta em morte, requer internação hospitalar ou prolongamento de hospitalização existente, resulta em incapacidade persistente ou significativa, resulta em anormalidade congênita ou defeito congênito ou é um evento médico importante que pode colocar em risco o sujeito ou pode exigir intervenção médica para evitar um dos resultados listados acima. A causalidade dos SAEs (sua relação com todos os tratamentos do estudo) será avaliada pelos investigadores. As seguintes variáveis ​​serão coletadas para cada EA: 1) Tipo de EA, 2) Data e hora em que o EA começou e parou, 3) Se o EA é grave ou não, 4) Taxa de causalidade do investigador contra o produto sob investigação, 5) Ação tomada em relação ao produto experimental, 6) Se EA causou a retirada do sujeito do estudo, 7) Resultado. As seguintes variáveis ​​serão coletadas para cada SAE: 1) Data em que o EA atendeu aos critérios para EA grave, 2) Data em que o investigador tomou conhecimento de EA grave, 3) Razão pela qual o EA é grave, 4) Data da hospitalização, se aplicável, 5) Data da alta , se aplicável, 6) Causa provável da morte, se aplicável, 7) Data da morte, se aplicável, 8) Autópsia realizada, se aplicável, 9) Avaliação da causalidade em relação ao(s) procedimento(s) do estudo, 10) Avaliação da causalidade em relação a outra medicação, 11) Descrição do EA.

Riscos:

Os únicos riscos previsíveis deste estudo são:

1. Quebra de confidencialidade, que será evitada com a desidentificação dos dados do paciente pelo nome e guarda rigorosa de todos os dados coletados para a conclusão do estudo.
2. Questões relacionadas à ressonância magnética de estresse: complicações relacionadas à ressonância magnética de estresse, como reações adversas a medicamentos (ex. gadolínio), características de imagem (ex. claustrofobia) ou questões relacionadas com a indução do stress (ex. fadiga, comprometimento cardíaco) pode ocorrer, mas será explicado antes da aquisição da imagem.

Benefícios:

Por meio da análise baseada em registros, serão isolados os determinantes clínicos de morbidade e mortalidade, bem como os melhores resultados clínicos e de procedimentos, que informarão as melhores práticas para os procedimentos de TAVR.

Análise estatística:

As variáveis ​​contínuas serão relatadas como mediana (intervalo interquartílico) e as variáveis ​​categóricas como número (porcentagem). A sobrevida cumulativa livre de desfechos será avaliada por curvas de Kaplan-Meier (KM) e taxas de risco proporcional de Cox serão calculadas para criar modelos preditivos e de associação para os desfechos de interesse. Valores de p ≤0,05 serão considerados estatisticamente significativos. As análises estatísticas serão feitas usando SAS, versão 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Plano de monitoramento de segurança de dados:

O Investigador Principal garantirá que todos os dados sejam coletados e armazenados com segurança em um banco de dados REDCap protegido por senha. Cada paciente revisado será desidentificado por um número de estudo específico e nomes e números de RM não serão usados ​​na análise estatística final. Será assegurado que, após a análise estatística, não há meios de conectar qualquer paciente analisado a dados específicos associados a esse paciente.