MR hos transkateter-aortaklappatienter (MRI-TAVR)

Projektoversigt/sammendrag Transkateter aortaklaperstatning (TAVR) er et alternativ til åben hjertekirurgi til behandling af svær aortastenose og er for nylig blevet godkendt til patienter med lav kirurgisk risiko. Dette har resulteret i et skift af TAVR-patientdemografi til yngre og mere aktive individer. Det er derfor bydende nødvendigt at levere fremragende hæmodynamik efter ventiludskiftning for at give patienterne mulighed for at genoprette en aktiv livsstil med øget træningskapacitet. Adskillige undersøgelser, for det meste udført med hvileekkokardiogram, har antydet, at selvekspanderende ventiler (SEV) Evolut R, Evolut PRO, Evolut PRO+ (Medtronic, Minneapolis, MN) er forbundet med gunstig hæmodynamik, som kan give mulighed for forbedret træningskapacitet hos aktive patienter.

I øjeblikket er der forskellige TAVR-ventiler, der er kommercielt tilgængelige i USA. Sapien 3-ventilen (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) er en ringformet, ballonudvidelig ventil (BEV), og Evolut PRO+-ventilen har et supra-ringformet design og er en SEV. En nylig undersøgelse med hvileekkokardiogram viste bedre hæmodynamik af supra-ringulære SEV sammenlignet med BEV, for det meste hos patienter med mindre annuli.

Cardiac magnetic resonance (CMR) er dukket op som et vigtigt værktøj i den ikke-invasive vurdering af patienter med hjerteklapsygdom. Mens CMR er blevet brugt til diagnosticering og kvantificering af hjerteklapsygdomme, er der mangel på data om dets anvendelse til vurdering af valvulær hæmodynamik i post-TAVR-indstillingen. Ydermere ville det være yderst vigtigt at forstå, hvordan disse enheder fungerer under anstrengelse. Det er værd at bemærke, at hjertemagnetisk resonansteknikker tillader kvantificering af den myokardie ekstracellulære volumenfraktion (ECV), der repræsenterer en surrogatmarkør for reaktiv interstitiel fibrose og sen gadoliniumforstærkning (LGE), der repræsenterer erstatningsfibrose eller ar. ECV og LGE er blevet uafhængigt forbundet med hjertesvigt (HF) hændelser.

Adskillige undersøgelser har vist, at non-invasiv CMR kan bruges til at beregne non-invasive tryk-volumen loops ved hjælp af film og non-invasiv brachial blodtryk. Dette muliggør vurdering af myokardieydelse ud over LVEF. CMR-afledt myokardieslagtilfælde er en ny metode, der tillader ikke-invasiv vurdering af den samlede aktive myokardiepræstation, herunder både konstruktivt og spildt myokardiearbejde. Specifikt har ændringer i LV-slagtilfælde vist sig at bære vigtig prognostisk information efter TAVR.

Hypotese Hypotesen er, at SEV resulterer i overlegen valvulær hæmodynamik (mere udtalt under træning) og træningskapacitet i forhold til BEV. Ydermere er hypotesen, at stress CMR vil kunne påvise forskelle i disse hæmodynamiske parametre. CMR vil også give en raffineret vurdering af paravalvulær lækage og dets indvirkning på ventrikulær funktion og på kliniske resultater.

STUDERE DESIGN

Undersøgelsespopulation Der vil blive indskrevet prospektivt og retrospektivt patienter, som har gennemgået TAVR på University Hospitals Cleveland Medical Center med forskellige kommercielt tilgængelige transkateterventiler og forskellige størrelser. Det vil derefter blive screenet alle patienter, der gennemgår TAVR for i alt 90 patienter.

Alle patienter, der henvises til TAVR, vil blive overvejet til optagelse, forudsat at de opfylder følgende inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier omfatter alle følgende: 1) Aortaklapstenose med klinisk indikation for klapudskiftning besluttet af et dedikeret hjerteteam; 2) Planlagt transfemoral TAVR; 3) 18 år eller ældre; 4) Kunne give informeret samtykke.

Eksklusionskriterier vil omfatte: 1) Patienter med permanent pacemaker eller implanterbare defibrillatorer; 2) Patienter med ikke-MRI sikre implantater; 3) Alvorlig klaustrofobi; 4) Manglende evne eller kontraindikation til at udføre en motionscykelstresstest; 5) Arytmi, som ville forhindre tilstrækkelig hjertestart, inklusive atrieflimren; 6) Reduceret venstre ventrikulær systolisk funktion (<40%); 7) Anamnese med kirurgisk udskiftning af aortaklap eller patienter, der gennemgår en ventil-i-ventil TAVR-procedurer; 8) Betydelig ikke-behandlet koronararteriesygdom.

Primære og sekundære resultater De co-primære endepunkter vil blive analyseret ved 1-års opfølgning og vil bestå i: ændring i effektive åbningsareal (EOA), middelgradient og topgradient over tid mellem ventiltyper; og venstre ventrikel slagtilfælde arbejde.

Sekundære resultater vil omfatte: myokardiefibrose; myokardie ekstracellulær volumenfraktion; evne til at udføre stress CMR undersøgelser i post TAVR patientpopulation, træningskapacitet efter TAVR, ekkokardiografiske målinger af klap- og hjertefunktion, standard kliniske resultater af morbiditet og mortalitet forbundet med TAVR.

Patientindskrivning, behandling og opfølgning Patienter vil blive screenet for inklusions-/eksklusionskriterier som en del af deres præ-TAVR kliniske evaluering. Vi screener alle patienter, der gennemgår TAVR for i alt 90 patienter. Der vil blive tilmeldt 45 patienter til at gennemgå TAVR og modtage Sapien 3 BEV med to størrelser (23 mm og 26 mm) og 45 patienter til at gennemgå TAVR med Evolut FX SEV i to tilgængelige størrelser (26 mm og 29 mm). Alle patienter skal underskrive et informeret samtykke. Valget af TAVR-ventil vil være efter operatørens skøn. Patienterne vil blive set 7- og 30 dage efter TAVR pr. rutinemæssig klinisk praksis.

Baseline kliniske parametre, proceduremæssige variabler og forekomsten af ​​MACE og blødningshændelser vil blive bestemt af historie og bekræftet ved at undersøge relevante medicinske journaler.

Transthorax ekkokardiografi udføres umiddelbart efter TAVR, 1 dag efter TAVR og igen 30 dage efter TAVR i henhold til standard klinisk protokol. Patienterne vil blive behandlet med aspirin 81 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i minimum 3 måneder, efterfulgt af aspirin 81 mg dagligt på ubestemt tid derefter.

MRI-billeddannelsesprotokol Den første CMR vil blive udført op til tre måneder før TAVR-proceduren. For det andet vil en stress CMR-undersøgelse blive udført 30 dage (op til tre måneder) efter TAVR. Patienterne vil få vurderet deres EOA, valvulære regurgitation, LV-funktion, middeltrykgradient og toptrykgradient ved hjælp af standard MRI-protokoller. Patienter vil gennemgå en træningsstress-MR for at vurdere træningskapacitet, klaphæmodynamik under stress og forskelle i hæmodynamik mellem klaptyper. Endelig vil der blive udført en opfølgende CMR 1 år efter TAVR, hvor den vil blive evalueret myokardie ekstracellulær volumenfraktion og erstatningsfibrose/ar ud over de tidligere beskrevne variable.

CMR-afledte ikke-invasive LV Pressure-Volume Loops Det vil være i stand til at beregne non-invasive tryk-volumen loops ved hjælp af film og ikke-invasivt brachial blodtryk. LVPV-løkker udledes non-invasivt med ventrikulært volumen, hjertefrekvens og brachialtryk som input. LV-slagarbejde afledes fra arealet af den genererede tryk-volumen-løkke.

MRI Stress Protocol Trænings-MRI-testen vil blive udført på et MRI-kompatibelt liggende cyklus ergometer, som vil blive fastgjort til enden af ​​MR-sengen. Patienterne vil blive placeret på herren med en støbepude placeret under dem for at hjælpe med at bevare patientens position på bordet under træning til scanninger før og efter træning. Efter indledende billeddannelse vil patienten forblive liggende på bordet for at gennemføre den symptombegrænsede træningsstresstest. Puls og blodtryk vil blive overvåget kontinuerligt under træningen og under scanninger efter træning. Umiddelbart efter træning vil patienten blive lagt tilbage i scanneren til efter træning.

Patientsikkerhed Patienter vil blive overvåget for bivirkninger (AE) og alvorlige bivirkninger (SAE). Et datasikkerheds- og overvågningsudvalg vil blive udpeget til at overvåge og bedømme disse begivenheder. En AE er udviklingen af ​​en uønsket medicinsk tilstand eller forværring af en allerede eksisterende medicinsk tilstand efter eller under eksponering for et farmaceutisk produkt, uanset om det anses for at være årsagsrelaterede til produktet eller ej. Patienter, der gennemgår MR og stress CMR, vil blive screenet for relevante kontraindikationer af forskerholdet på tidspunktet for deres scanning. SAE er en AE, der resulterer i død, kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af eksisterende hospitalsindlæggelse, resulterer i vedvarende eller betydelig invaliditet, resulterer i en medfødt abnormitet eller fødselsdefekt, eller er en vigtig medicinsk hændelse, der kan bringe patienten i fare eller kan kræve medicinsk intervention for at forhindre et af de ovenfor nævnte resultater. Årsagssammenhængen af ​​SAE'er (deres forhold til alle undersøgelsesbehandlinger) vil blive vurderet af efterforskerne. Følgende variable vil blive indsamlet for hver AE: 1) Type AE, 2) Dato og tidspunkt, hvor AE startede og stoppede, 3) Hvorvidt AE er alvorlig eller ej, 4) Investigator kausalitetsvurdering i forhold til undersøgelsesproduktet, 5) Handling truffet med hensyn til forsøgsprodukt, 6) Hvorvidt AE forårsagede forsøgspersonens tilbagetrækning fra undersøgelsen, 7) Resultat. Følgende variabler vil blive indsamlet for hver SAE: 1) Dato AE opfyldt kriterierne for alvorlig AE, 2) Dato Investigator blev opmærksom på alvorlig AE, 3) Årsag AE er alvorlig, 4) Dato for hospitalsindlæggelse, hvis relevant, 5) Dato for udskrivelse , hvis relevant, 6) Sandsynlig dødsårsag, hvis relevant, 7) Dødsdato, hvis relevant, 8) Obduktion udført, hvis relevant, 9) Årsagsvurdering i forhold til undersøgelsesprocedure(r), 10) Årsagsvurdering i forhold til til anden medicin, 11) Beskrivelse af AE.

Risici:

Den eneste forudsigelige risiko ved denne undersøgelse er:

1. Brud på fortrolighed, hvilket vil blive undgået ved at afidentificere patientdata ved navn, og strengt bevogte alle data indsamlet til gennemførelse af undersøgelsen.
2. Problemer relateret til stress-MR: komplikationer relateret til stress-MR, såsom bivirkninger på lægemidler (f. gadolinium), billeddannende funktioner (f.eks. klaustrofobi) eller problemer relateret til stressinduktion (f.eks. træthed, hjertesvækkelse) kan forekomme, men vil blive forklaret inden billedoptagelsen.

Fordele:

Gennem registerbaseret analyse vil det være isolerede kliniske determinanter for morbiditet og dødelighed, såvel som de bedste kliniske og proceduremæssige resultater, som vil informere om bedste praksis for TAVR-procedurer.

Statistisk analyse:

Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som median (interkvartilområde) og kategoriske variabler som antal (procent). Kumulativ overlevelse fri for udfald vil blive vurderet ved hjælp af Kaplan-Meier (KM) kurver, og Cox proportionelle fareforhold vil blive beregnet for at skabe forudsigende og associationsmodeller for resultaterne af interesse. P-værdier på ≤0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af SAS, version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Datasikkerhedsovervågningsplan:

Principal Investigator vil sikre, at alle data er sikkert indsamlet og opbevaret i en adgangskodebeskyttet REDCap-database. Hver patient, der gennemgås, vil blive afidentificeret med et specifikt undersøgelsesnummer, og navne og MR-numre vil ikke blive brugt i den endelige statistiske analyse. Det vil blive sikret, at der efter statistisk analyse ikke er nogen måde at forbinde nogen gennemgået patient med specifikke data knyttet til den pågældende patient.