デンマークの TURNER 凍結保存研究 (DANTE)

仮説：

ターナー症候群 (TS) 患者の大半は、人生の早い段階で卵巣生殖細胞を失います。 主な仮説は、TS 患者の一部は、小児期に 1 つの卵巣を凍結保存し、成人期に自家移植した後、自分の卵母細胞を妊娠できるというものです。

はじめに 高ゴナドトロピン性性腺機能低下症は、ターナー症候群 (TS) の一貫した特徴であり、最大 95% に影響します。 何十年もの間、TSの診断は不妊症の人生と同等でした. 他のいくつかの併存疾患の広い範囲にもかかわらず、不妊症への対処は、TS の生活の質に影響を与える最も有害な要因の 1 つです。

ほとんどの TS の少女と女性は、思春期が十分に成熟する前に、小児期または思春期初期に早発卵巣不全または卵巣機能不全 (POI) を経験します。 自然初経は、モザイク核型の間でより頻繁に発生しますが、45,X の女性の 4 ～ 12% にのみ存在します。 定期的な月経周期を維持しているのはごく少数です (核型に応じて 3 ～ 9%)。

国際的なガイドラインによると、TS の女の子は 11 ～ 12 歳からエストロゲンで治療し、その後プロゲステロンを追加して破綻出血を確実にする必要があります。 子宮の成長を確保することに加えて、エストロゲンは体全体に幅広い有益な効果をもたらし、受容体はほとんどの組織に存在します. エストロゲン療法は、成人期の胚移植に理想的な最適な子宮の成長と子宮内膜の発達を得るために不可欠です。

女性の胎児の正常な発育中、生殖細胞と卵母細胞の形成は、妊娠 6 週の性分化の直後に始まり、8 ～ 12 週までに最大 500 万個の生殖細胞に達します。 妊娠中期では、ヒト卵巣の生殖細胞が減数分裂に入ります。 これは、追加の卵母細胞の形成の終わりを示します。 正常な妊娠の第 2 および第 3 期には、卵母細胞が徐々に失われ、出生時には約 400,000 個の卵母細胞に減少します。 TS では、生殖細胞の生成と枯渇の転換点は、真核生物の女性と同じ時期に発生するようですが、おそらくはるかに加速された速度で発生します。 卵形成と特に卵胞形成の両方が TS メスで損なわれています。 45,X TS 胎児の卵巣では、卵母細胞が観察されましたが、真核の女性胎児卵巣と比較して、原始卵胞、前胞状卵胞、または胞状卵胞の発生はなく、卵巣では結合組織が優勢でした。 一部のTS胎児は、出生前または出生前後に枯渇する可能性さえあります. それにもかかわらず、大多数はおそらく小児期または成人期初期に「閉経」に達します. 生後の卵巣では、卵胞の存在は、核型、年齢、自然思春期の徴候、ゴナドトロピンおよび抗ミュラー管ホルモン (AMH) の血清濃度に関連しており、卵巣の 26% ～ 60% は、組織学的に女児と卵胞を示します。 TSの若い女性。 ある研究では、異常な卵胞形態が高い割合で見られ、小さな胞状卵胞からの卵胞液は、対照と比較してエストロゲンとテストステロンの濃度が低く、AMHの濃度が高かった.

Peek らは 10 人の TS 女性の 46 個の卵母細胞を調査し、ほとんどの卵母細胞が真核生物 (90%) であるのに対し、顆粒膜細胞は大部分がモノソミックであり、卵巣内に限定されたモザイク現象を示していることを発見しました。 これは、X 染色体材料の卵巣内容が、血液サンプルからのリンパ球で実行された核型と常に等しいとは限らないことを明らかにしています。

持ち帰りのメッセージは、核型が常に卵母細胞の量に関連付けられているわけではないということです. したがって、45,X の女性からの卵胞が利用可能であり、生殖補助技術に使用できる可能性があります。 X 染色体のモノソミーと不妊症は間違いなく絡み合っており、X 染色体の欠失と X 常染色体の平衡転座は POI と関連しているため、Xq13-Xq21 (POI2) から Xq23-q27 (POI1) までの POI 重要領域の定義が生じています。 . X 染色体上のいくつかの候補遺伝子は、ターナー症候群の卵巣機能に寄与することが示唆されています。 特にKDM6A、USP9X、ZFX、BMP15。 KDM6A (ヒストン脱メチル化酵素) は、性腺形成不全、多能性の再確立、および生殖細胞の発生に関与しています。 この遺伝子は、ターナー症候群で示差的に発現し、メチル化されています。

ハプロ不全は、生殖の中心となる遺伝子の転写調節に影響を与える可能性のある変更されたヒストン修飾に関連しています。 USP9X は X の不活化を回避するユビキチン特異的プロテアーゼです。 ユビキチンの障害は、USP9X のショウジョウバエのオルソログが眼の発達と卵形成に必要であるため、卵形成の障害のもっともらしいメカニズムと考えられています。 ターナー症候群では USP9X のメチル化が異なります。 ZFX は、転写因子として機能する DNA 結合遺伝子です。 マウスにおける ZFX のノックアウトは、オスとメスの両方で生殖細胞数の減少に関連しています (29)。 ZFX は、対照の雌と比較して TS で異なって発現されます (27、30)。 BMP15 は骨形成タンパク質 15 をコードし、AMH 合成と卵胞形成を刺激し、卵母細胞で発現します。 それは、卵巣機能において調節の役割を果たすタンパク質の大きなファミリーに属しています。 BMP15 ノックアウト雌マウスは、排卵率が低下し、受胎能が低下します (32)。 最後に、エピジェネティックな修飾自体が卵巣不全につながることが提案されています。 したがって、XIST は、X の不活性化を通じて、X 染色体による卵巣機能の調節において極めて重要な役割を果たします。 ただし、これまでのほとんどの分析は、TS 成人の血液に対して行われています。 TS 卵巣組織からの遺伝子発現は、TS の不妊症の病態生理学に関する信頼できる証拠を確立するために、まだ調査されていません。

TS における出生率予測因子:

どのTS女性が自分の卵母細胞を使用した不妊治療を受ける資格があるか、そしてどのTS女性が養子縁組や卵母細胞提供などの他のオプションにすぐに言及されるべきかをどのように予測するかという問題が残っています. 真核生物の女性では、膣の超音波検査で評価される AMH と胞状卵胞数が受精能の予測マーカーとして使用されます。

AMH の測定は TS 女性にも適用されており、思春期の TS 女児 (12 ～ 25 歳) の卵巣機能と有意に相関しています。 AMH レベルは、核型、思春期の自然発育、LH/FSH 値、および卵胞の存在に関連しています。 したがって、思春期の TS 女児の卵巣予備能を評価するためのツールとして有用であると思われます。 しかし、7 人の TS 女性で卵母細胞の凍結保存を行った 1 つの研究では、胞状卵胞数、AMH、または回収された卵母細胞の間に相関関係はありませんでした。 卵母細胞は、AMH 濃度が低いにもかかわらず、7 人の TS 女児全員で利用可能でした。

これまでのところ、思春期前の若い女児に AMH を使用するという証拠は存在せず、卵巣の崩壊は幼い頃に始まるため、若い TS 子供の将来の受胎能の予測マーカーが必要です。 インヒビン B は、幼少期の半ばに発育中の卵胞から分泌されるため、ターナー症候群の思春期前の子供の卵巣機能の予測因子として示唆されています。 血清AMHおよびインヒビンBレベルは、視床下部-下垂体性腺軸から独立した卵巣予備能を反映すると考えられています。 自発的な思春期は、より高いレベルの AMH およびインヒビン B と相関しています。ただし、インヒビン B は、TS 女性では自発的な思春期の徴候がなくても検出可能です。

生殖補助医療:

卵母細胞の凍結保存は、思春期後から卵巣機能が低下するまでの短い期間にしか適用できないため、ターナー症候群の女性には好ましくありません。 この手順には、卵巣刺激療法、経膣超音波スキャン、限られた数の卵母細胞の回収が必要です。 したがって、この方法はTS女性の非常に小さなサブグループにのみ適用できます。 対照的に、卵巣組織の凍結保存 (OTC) は、TS 女性の生殖能力を維持することを約束しているようです。 大きな利点は、より大きな年齢層 (2 歳以上) に適用でき、思春期の段階に関係なく適用できることです。 不利な点は、望ましい幼い子供に外科的処置を行う必要があることです。 OTC は、生き残ったがん患者に生児をもたらしました。 ただし、TS の手順はまだ実験段階です。 これまでのところ、TS 女性の OTC はデンマーク、カナダ、オランダ、スウェーデンの小さなコホートで実施されていますが、これはまだ臨床標準手順ではありませんが、国際的に凍結保存プロトコルが推奨されています。