O estudo dinamarquês TURNER de criopreservação (DANTE)

Hipótese:

A maioria das pacientes com Síndrome de Turner (ST) perde suas células germinativas ovarianas no início da vida. A hipótese primária é que algumas pacientes com ST podem engravidar com seus próprios ovócitos após serem submetidas à criopreservação de um ovário durante a infância, seguida de autotransplante na idade adulta.

Introdução O hipogonadismo hipergonadotrófico é um traço consistente na síndrome de Turner (ST) afetando até 95%. Ao longo de décadas, um diagnóstico de ST foi equivalente a uma vida com infertilidade. Apesar de uma ampla gama de várias outras comorbidades, lidar com a infertilidade é um dos fatores mais prejudiciais que afetam a qualidade de vida na ST.

A maioria das meninas e mulheres com ST sofre de falência ou insuficiência ovariana prematura (POI) durante a infância ou início da adolescência, antes da maturação puberal suficiente. A menarca espontânea está presente apenas em 4-12% das mulheres 45,X, embora seja mais frequente entre os cariótipos em mosaico. Apenas uma minoria continua a ter ciclos menstruais regulares (3-9%, dependendo do cariótipo).

De acordo com as diretrizes internacionais, as meninas TS devem ser tratadas com estrogênio a partir dos 11-12 anos de idade e, posteriormente, progesterona é adicionada para garantir sangramentos intersticiais. Além de garantir o crescimento uterino, o estrogênio tem uma ampla gama de efeitos benéficos em todo o corpo e os receptores estão presentes na maioria dos tecidos. A terapia com estrogênio é essencial para obter crescimento uterino ideal e desenvolvimento endometrial ideal para transferência de embriões durante a vida adulta.

Durante o desenvolvimento normal do feto feminino, a formação de células germinativas e oócitos começa logo após a diferenciação sexual na semana gestacional 6, atingindo um máximo de até cinco milhões de células germinativas na semana 8-12. No segundo trimestre, as células germinativas do ovário humano entram em meiose. Isso marca o fim da formação de oócitos adicionais. Durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez normal ocorre uma perda gradual de ovócitos, sendo reduzidos para aproximadamente 400.000 oócitos ao nascimento. Na ST, o ponto crítico de criação e depleção de células germinativas parece ocorrer ao mesmo tempo que em mulheres eucarióticas, porém, presumivelmente em uma velocidade muito mais acelerada. Tanto a oogênese quanto a foliculogênese em particular estão comprometidas em mulheres TS. Em ovários de fetos 45,X TS, foram observadas oogônias, porém sem ocorrência de folículos primordiais, pré-antrais ou antrais em comparação com ovários fetais femininos eucarióticos, e tecido conjuntivo predomina nos ovários. Alguns fetos TS podem até chegar ao esgotamento antes ou próximo ao nascimento. No entanto, a maioria provavelmente atinge a "menopausa" durante a infância ou início da idade adulta. Nos ovários pós-natais, a presença de folículos está relacionada ao cariótipo, idade, sinais de puberdade espontânea e concentrações séricas de gonadotrofinas e hormônio anti-Mülleriano (AMH), com 26%-60% dos ovários apresentando alguns folículos histologicamente em meninas e mulheres jovens com ST. Em um estudo, foi observada uma alta taxa de morfologia folicular anormal, e o fluido folicular de pequenos folículos antrais apresentou concentrações mais baixas de estrogênio e testosterona e concentrações mais altas de AMH em comparação com os controles.

Peek et al investigaram 46 oócitos em 10 mulheres TS, descobrindo que a maioria dos oócitos era eucariótica (90%), enquanto as células da granulosa eram amplamente monossômicas, demonstrando mosaicismo confinado dentro dos ovários. Isso revela que o conteúdo ovariano do material do cromossomo X nem sempre é equivalente aos cariótipos realizados em linfócitos de uma amostra de sangue.

A mensagem para levar para casa é que o cariótipo nem sempre está associado à quantidade de ovócitos. Assim, folículos de mulheres 45,X podem estar disponíveis e utilizáveis ​​para técnicas de reprodução assistida. A monossomia do cromossomo X e a infertilidade estão indubitavelmente interligadas, e as deleções do cromossomo X e as translocações balanceadas do autossomo X foram associadas ao POI, dando origem à definição de uma região crítica do POI de Xq13-Xq21 (POI2) a Xq23-q27 (POI1) . Vários genes candidatos no cromossomo X foram sugeridos para contribuir para a função ovariana na síndrome de Turner. Em particular KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (uma histona demetilase) está envolvida na disgenesia gonadal, restabelecimento da pluripotência e desenvolvimento de células germinativas. O gene é expresso diferencialmente e metilado na síndrome de Turner.

A haploinsuficiência está associada a modificações alteradas de histonas, afetando potencialmente a regulação transcricional de genes centrais para a reprodução. USP9X escapa da inativação do X e é uma protease específica da ubiquitina. Os distúrbios da ubiquitina são considerados um mecanismo plausível para a oogênese perturbada porque o ortólogo Drosophila de USP9X é necessário para o desenvolvimento do olho e a oogênese. USP9X é diferencialmente metilado na síndrome de Turner. ZFX é um gene de ligação ao DNA, que atua como um fator de transcrição. O nocaute de ZFX em camundongos está relacionado à diminuição do número de células germinativas em machos e fêmeas (29). ZFX é expresso diferencialmente em TS em comparação com fêmeas de controle (27, 30). A BMP15 codifica a proteína morfogenética óssea 15, que estimula a síntese de AMH e a foliculogênese e é expressa no oócito. Pertence a uma grande família de proteínas que desempenham um papel regulador na função ovariana. Camundongos fêmeas knockout para BMP15 são subférteis com taxas de ovulação reduzidas (32). Por fim, foi proposto que as modificações epigenéticas por si só levam à falência ovariana. Portanto, o XIST, por meio da inativação do X, desempenha um papel fundamental na regulação do funcionamento ovariano pelo cromossomo X. No entanto, a maioria das análises até o momento são realizadas no sangue de adultos TS. A expressão gênica do tecido ovariano TS ainda precisa ser investigada para estabelecer uma evidência confiável para a fisiopatologia da infertilidade na TS.

Preditores de fertilidade em TS:

A questão permanece como prever quais mulheres TS podem ser elegíveis para tratamento de fertilidade usando seus próprios oócitos e quais devem ser imediatamente encaminhadas para outras opções, como adoção ou doação de oócitos. Em fêmeas eucarióticas, o AMH e a contagem de folículos antrais, avaliados por ultrassonografia vaginal, são usados ​​como marcadores preditivos de fertilidade.

A medição do AMH também foi aplicada a mulheres TS e se correlaciona significativamente com a função ovariana em meninas TS púberes (12-25 anos). Os níveis de AMH estão associados ao cariótipo, ao desenvolvimento puberal espontâneo, aos valores de LH/FSH e à presença de folículos. Portanto, parece útil como uma ferramenta para avaliar a reserva ovariana em meninas com ST na puberdade. No entanto, em um estudo que realizou a criopreservação de oócitos em sete mulheres com ST, não houve correlação entre contagem de folículos antrais, AMH ou oócitos recuperados. Oócitos estavam disponíveis em todas as sete meninas TS, apesar das baixas concentrações de AMH.

Até o momento, não existem evidências sobre o uso de AMH em meninas pré-púberes mais jovens e, como a morte ovariana começa em uma idade precoce, há necessidade de um marcador preditivo de fertilidade futura em crianças TS mais jovens. Como a inibina B é secretada pelos folículos em desenvolvimento durante a metade da infância, ela foi sugerida como um preditor da função ovariana em crianças pré-púberes com síndrome de Turner. Acredita-se que os níveis séricos de AMH e inibina B reflitam a reserva ovariana independentemente do eixo gonadal hipotálamo-hipófise. A puberdade espontânea foi correlacionada com níveis mais altos de AMH e inibina B. No entanto, a inibina B foi detectada sem quaisquer sinais de puberdade espontânea em mulheres TS.

Técnicas de reprodução assistida:

A criopreservação de oócitos não é preferida em mulheres com síndrome de Turner, uma vez que só é aplicável durante um curto período de tempo desde a pós-puberdade até o declínio ovariano. O procedimento requer terapia de estimulação ovariana, ultrassonografia transvaginal, bem como a recuperação de um número limitado de oócitos. Assim, este método só pode ser aplicado em um subgrupo muito pequeno de mulheres TS. Em contraste, a criopreservação de tecido ovariano (OTC) parece promissora para manter a fertilidade em mulheres com ST. A grande vantagem é que pode ser aplicado em uma faixa etária maior (a partir de 2 anos) e independente do estágio puberal. A desvantagem é que requer um procedimento cirúrgico realizado preferencialmente em crianças pequenas. OTC levou a crianças nascidas vivas em pacientes com câncer sobreviventes. No entanto, em TS o procedimento ainda é experimental. Até agora, a OTC em mulheres TS foi realizada em uma pequena coorte da Dinamarca, Canadá, Holanda e Suécia, mas este ainda não é um procedimento clínico padrão, mas protocolos internacionais de criopreservação são recomendados.