Dánská studie kryokonzervace TURNER (DANTE)

Hypotéza:

Většina pacientek s Turnerovým syndromem (TS) ztrácí své ovariální zárodečné buňky brzy v životě. Primární hypotézou je, že některé pacientky s TS mohou otěhotnět s vlastními oocyty poté, co prošly kryokonzervací jednoho vaječníku v dětství a následně autotransplantací v dospělosti.

Úvod Hypergonadotropní hypogonadismus je konzistentní rys u Turnerova syndromu (TS) postihující až 95 %. Po desetiletí byla diagnóza TS ekvivalentní životu s neplodností. Navzdory širokému spektru několika dalších komorbidit je řešení neplodnosti jedním z nejškodlivějších faktorů ovlivňujících kvalitu života u TS.

Většina dívek a žen s TS podstoupí předčasné ovariální selhání nebo insuficienci (POI) během dětství nebo rané adolescence, před dostatečným pubertálním zráním. Spontánní menarché je přítomna pouze u 4-12 % ze samic 45,X, i když častější u mozaikových karyotypů. Pouze menšina má nadále pravidelné menstruační cykly (3–9 %, v závislosti na karyotypu).

Podle mezinárodních doporučení by měly být dívky s TS léčeny estrogenem ve věku 11-12 let a později je přidán progesteron k zajištění krvácení z průniku. Kromě zajištění růstu dělohy má estrogen širokou škálu příznivých účinků na celé tělo a receptory jsou přítomny ve většině tkání. Estrogenová terapie je nezbytná pro dosažení optimálního růstu dělohy a vývoje endometria ideálního pro přenos embryí v dospělosti.

Během normálního vývoje ženského plodu začíná tvorba zárodečných buněk a oocytů krátce po sexuální diferenciaci v 6. týdnu gestace, přičemž v týdnu 8.-12. dosahuje maximálně až 5 milionů zárodečných buněk. Ve druhém trimestru zárodečné buňky lidského vaječníku vstupují do meiózy. To znamená konec tvorby dalších oocytů. Během druhého a třetího trimestru normálního těhotenství dochází k postupné ztrátě oocytů, která se při narození snižuje na přibližně 400 000 oocytů. Zdá se, že u TS se bod zlomu tvorby a vyčerpání zárodečných buněk vyskytuje ve stejnou dobu jako u eukaryotických žen, pravděpodobně však mnohem rychlejší rychlostí. U žen s TS je narušena jak oogeneze, tak zejména folikulogeneze. U ovarií z plodů 45,X TS byly pozorovány oogonie, avšak bez výskytu primordiálních, preantrálních nebo antrálních folikulů ve srovnání s eukaryotickými ženskými fetálními vaječníky a ve vaječnících převažuje pojivová tkáň. Některé TS plody mohou dokonce dosáhnout vyčerpání před narozením nebo kolem něj. Nicméně většina pravděpodobně dosáhne „menopauzy“ v dětství nebo rané dospělosti. V postnatálních vaječnících souvisí přítomnost folikulů s karyotypem, věkem, známkami spontánní puberty a sérovými koncentracemi gonadotropinů a anti-Müllerian hormonu (AMH), přičemž u 26–60 % vaječníků se histologicky u dívek a mladé ženy s TS. V jedné studii byla pozorována vysoká míra abnormální morfologie folikulů a folikulární tekutina z malých antrálních folikulů měla nižší koncentrace estrogenu a testosteronu a vyšší koncentrace AMH ve srovnání s kontrolami.

Peek et al zkoumali 46 oocytů u 10 TS žen a zjistili, že většina oocytů byla eukaryotická (90 %), zatímco buňky granoulosa byly převážně monosomické, což prokázalo mozaikovitost omezenou na vaječníky. To ukazuje, že obsah ovarií v materiálu chromozomu X není vždy ekvivalentní karyotypům provedeným na lymfocytech ze vzorku krve.

Vzkazem domů je, že karyotyp není vždy spojen s množstvím oocytů. Folikuly od 45,X žen tak mohou být dostupné a použitelné pro techniky asistované reprodukce. Monozomie chromozomu X a neplodnost jsou nepochybně propojeny a delece chromozomu X a vyvážené translokace X-autosomů byly spojeny s POI, což dalo vzniknout definici kritické oblasti POI od Xq13-Xq21 (POI2) po Xq23-q27 (POI1). . Bylo navrženo, že několik kandidátních genů na chromozomu X přispívá k funkci vaječníků u Turnerova syndromu. Zejména KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (histondemetyláza) se podílí na gonadální dysgenezi, obnovení pluripotence a vývoji zárodečných buněk. Gen je u Turnerova syndromu jak rozdílně exprimován, tak methylován.

Haploinsuficience je spojena se změněnými modifikacemi histonů, které potenciálně ovlivňují transkripční regulaci genů centrálních pro reprodukci. USP9X uniká X inaktivaci a je proteázou specifickou pro ubikvitin. Poruchy ubikvitinu jsou považovány za pravděpodobný mechanismus pro narušenou oogenezi, protože ortolog Drosophila z USP9X je nezbytný pro vývoj oka a oogenezi. USP9X je u Turnerova syndromu odlišně metylován. ZFX je gen vázající DNA, který působí jako transkripční faktor. Knockout ZFX u myší souvisí se sníženým počtem zárodečných buněk u samců i samic (29). ZFX je rozdílně exprimován v TS ve srovnání s kontrolními ženami (27, 30). BMP15 kóduje kostní morfogenetický protein 15, který stimuluje syntézu AMH a folikulogenezi a je exprimován v oocytu. Patří do velké rodiny proteinů, které hrají regulační roli ve funkci vaječníků. BMP15 knockout samice myší jsou subfertilní se sníženou rychlostí ovulace (32). Konečně bylo navrženo, že epigenetické modifikace samy o sobě vedou k selhání vaječníků. Proto XIST hraje prostřednictvím inaktivace X klíčovou roli v regulaci funkce vaječníků chromozomem X. Většina analýz se však dosud provádí na krvi dospělých s TS. Genová exprese z TS ovariální tkáně musí být ještě prozkoumána, aby se získal spolehlivý důkaz pro patofyziologii neplodnosti u TS.

Prediktory plodnosti v TS:

Otázkou zůstává, jak předpovědět, které TS ženy mohou být způsobilé pro léčbu neplodnosti pomocí vlastních oocytů a které by měly být okamžitě odkázány na jiné možnosti, jako je adopce nebo darování oocytů. U eukaryotických žen se jako prediktivní markery fertility používají AMH a počet antrálních folikulů, hodnocený vaginálním ultrazvukem.

Měření AMH bylo také použito u žen s TS a významně koreluje s funkcí vaječníků u pubertálních dívek s TS (12–25 let). Hladiny AMH jsou spojeny s karyotypem, spontánním pubertálním vývojem, hodnotami LH/FSH a přítomností folikulů. Proto se zdá být užitečný jako nástroj pro hodnocení ovariální rezervy u pubertálních dívek s TS. V jedné studii provádějící kryoprezervaci oocytů u sedmi TS žen však nebyla žádná korelace mezi počtem antrálních folikulů, AMH nebo získanými oocyty. Oocyty byly dostupné u všech sedmi dívek s TS i přes nízké koncentrace AMH.

Dosud neexistují žádné důkazy o použití AMH u mladších prepubertálních dívek, a protože zánik vaječníků začíná v raném věku, existuje potřeba prediktivního markeru budoucí fertility u mladších dětí s TS. Vzhledem k tomu, že inhibin B je vylučován z vyvíjejících se folikulů během středního dětství, byl navržen jako prediktor ovariální funkce u prepubertálních dětí s Turnerovým syndromem. Předpokládá se, že hladiny AMH a inhibinu B v séru odrážejí ovariální rezervu nezávisle na gonadální ose hypotalamus-hypofýza. Spontánní puberta byla korelována s vyššími hladinami AMH a inhibinu B. Nicméně inhibin B byl detekovatelný bez jakýchkoli známek spontánní puberty u žen s TS.

Techniky asistované reprodukce:

Kryoprezervace oocytů není preferována u žen s Turnerovým syndromem, protože je použitelná pouze během krátkého časového období od postpuberty do poklesu vaječníků. Procedura vyžaduje ovariální stimulační terapii, transvaginální ultrazvukové skenování a také odběr omezeného počtu oocytů. Tuto metodu lze tedy použít pouze u velmi malé podskupiny žen s TS. Naproti tomu kryokonzervace ovariální tkáně (OTC) se zdá slibná pro udržení plodnosti u žen s TS. Velkou výhodou je, že jej lze aplikovat na větší věkovou skupinu (od 2 let) a nezávisle na pubertálním stadiu. Nevýhodou je, že vyžaduje chirurgický zákrok prováděný u přednostně malých dětí. OTC vedla k živě narozeným dětem u přeživších pacientů s rakovinou. V TS je však postup stále experimentální. Dosud byla OTC u TS žen prováděna v malé kohortě z Dánska, Kanady, Nizozemí a Švédska, ale zatím se nejedná o standardní klinický postup, ale doporučují se mezinárodně kryokonzervační protokoly.