Датское исследование криоконсервации TURNER (DANTE)

Гипотеза:

Большинство пациенток с синдромом Тернера (ТС) теряют зародышевые клетки яичников в раннем возрасте. Основная гипотеза состоит в том, что некоторые пациентки с ТС могут забеременеть собственными ооцитами после криоконсервации одного яичника в детстве с последующей аутотрансплантацией во взрослом возрасте.

Введение Гипергонадотропный гипогонадизм является постоянным признаком синдрома Тернера (ТС), поражающим до 95%. На протяжении десятилетий диагноз ТС был эквивалентен жизни с бесплодием. Несмотря на широкий спектр других сопутствующих заболеваний, бесплодие является одним из наиболее пагубных факторов, влияющих на качество жизни при ТС.

У большинства девочек и женщин с СТ происходит преждевременная недостаточность яичников или недостаточность яичников (POI) в детстве или раннем подростковом возрасте, до достаточного полового созревания. Спонтанное менархе наблюдается только у 4-12% женщин 45,Х, хотя чаще встречается у мозаичных кариотипов. Только у меньшинства сохраняется регулярный менструальный цикл (3-9%, в зависимости от кариотипа).

В соответствии с международными рекомендациями, девочек с СТ следует лечить эстрогенами с 11-12 лет, а затем добавлять прогестерон для предотвращения прорывных кровотечений. Помимо обеспечения роста матки, эстроген оказывает широкий спектр полезных эффектов на весь организм, а рецепторы присутствуют в большинстве тканей. Терапия эстрогенами необходима для достижения оптимального роста матки и развития эндометрия, что идеально подходит для переноса эмбрионов во взрослом возрасте.

При нормальном развитии плода женского пола образование зародышевых клеток и ооцитов начинается вскоре после половой дифференцировки на 6-й неделе беременности, достигая максимума до пяти миллионов зародышевых клеток к 8-12-й неделе. Во втором триместре половые клетки яичника человека вступают в мейоз. Это знаменует собой окончание образования дополнительных ооцитов. Во втором и третьем триместре нормальной беременности происходит постепенная потеря ооцитов, число которых при рождении сокращается примерно до 400 000 ооцитов. При СТ переломный момент образования и истощения зародышевых клеток, по-видимому, происходит в то же время, что и у эукариотических женщин, однако, по-видимому, с гораздо более высокой скоростью. Как оогенез, так и, в частности, фолликулогенез нарушены у самок TS. В яичниках плодов 45,X TS наблюдались оогонии, однако без появления примордиальных, преантральных или антральных фолликулов по сравнению с эукариотическими яичниками плода женского пола, и в яичниках преобладала соединительная ткань. Некоторые плоды TS могут даже достичь истощения до или после рождения. Тем не менее, большинство, вероятно, достигает «менопаузы» в детстве или в раннем взрослом возрасте. В постнатальных яичниках наличие фолликулов связано с кариотипом, возрастом, признаками спонтанного полового созревания и концентрацией гонадотропинов и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови, при этом 26-60% яичников имеют гистологически некоторые фолликулы у девочек и молодые женщины с ТС. В одном исследовании наблюдалась высокая частота аномальной морфологии фолликулов, а фолликулярная жидкость из небольших антральных фолликулов имела более низкие концентрации эстрогена и тестостерона и более высокие концентрации АМГ по сравнению с контролем.

Peek и соавт. исследовали 46 ооцитов у 10 женщин с трансплантатом и обнаружили, что большинство ооцитов были эукариотическими (90%), в то время как зернистые клетки были в основном моносомными, демонстрируя мозаицизм, ограниченный яичниками. Это показывает, что содержание материала Х-хромосомы в яичниках не всегда эквивалентно кариотипам, полученным на лимфоцитах из образца крови.

Главный вывод заключается в том, что кариотип не всегда связан с количеством ооцитов. Таким образом, фолликулы от 45,X женщин могут быть доступны и использоваться для вспомогательных репродуктивных технологий. Моносомия Х-хромосомы и бесплодие, несомненно, взаимосвязаны, а делеции Х-хромосомы и сбалансированные транслокации Х-аутосом связаны с POI, что привело к определению критической области POI от Xq13-Xq21 (POI2) до Xq23-q27 (POI1). . Было высказано предположение, что несколько генов-кандидатов на Х-хромосоме вносят вклад в функцию яичников при синдроме Тернера. В частности KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (деметилаза гистонов) участвует в дисгенезии гонад, восстановлении плюрипотентности и развитии зародышевых клеток. Ген дифференциально экспрессируется и метилируется при синдроме Тернера.

Гаплонедостаточность связана с измененными модификациями гистонов, потенциально влияющими на регуляцию транскрипции генов, центральных для репродукции. USP9X избегает инактивации X и является убиквитин-специфичной протеазой. Нарушения убиквитина считаются вероятным механизмом нарушения оогенеза, потому что ортолог USP9X у дрозофилы необходим для развития глаз и оогенеза. USP9X дифференциально метилирован при синдроме Тернера. ZFX представляет собой ДНК-связывающий ген, который действует как транскрипционный фактор. Нокаут ZFX у мышей связан с уменьшением количества зародышевых клеток как у самцов, так и у самок (29). ZFX по-разному экспрессируется в TS по сравнению с контрольными самками (27, 30). BMP15 кодирует костный морфогенетический белок 15, который стимулирует синтез АМГ и фолликулогенез и экспрессируется в ооцитах. Он принадлежит к большому семейству белков, играющих регулирующую роль в функции яичников. Самки мышей с нокаутом BMP15 субфертильны со сниженной скоростью овуляции (32). Наконец, было высказано предположение, что эпигенетические модификации сами по себе приводят к недостаточности яичников. Следовательно, XIST посредством инактивации X играет ключевую роль в регуляции функционирования яичников с помощью X-хромосомы. Тем не менее, большинство анализов на сегодняшний день выполняется на крови взрослых TS. Экспрессию генов в ткани яичников при СТ еще предстоит изучить, чтобы установить надежные доказательства патофизиологии бесплодия при СТ.

Предикторы фертильности в ТС:

Остается вопрос, как предсказать, какие женщины с ТС могут иметь право на лечение бесплодия с использованием собственных ооцитов, а каких следует немедленно направить к другим вариантам, таким как усыновление или донорство ооцитов. У эукариотических самок АМГ и количество антральных фолликулов, оцениваемые с помощью вагинального УЗИ, используются в качестве прогностических маркеров фертильности.

Измерение АМГ также применялось к женщинам с СТ и достоверно коррелировало с функцией яичников у пубертатных девочек с СТ (12–25 лет). Уровни АМГ связаны с кариотипом, спонтанным половым развитием, значениями ЛГ/ФСГ и наличием фолликулов. Следовательно, он кажется полезным в качестве инструмента для оценки овариального резерва у девочек с СТ полового созревания. Однако в одном исследовании, проводившем криоконсервацию ооцитов у семи женщин с трансплантатом, не было выявлено корреляции между количеством антральных фолликулов, АМГ или полученными ооцитами. Ооциты были доступны у всех семи девочек TS, несмотря на низкие концентрации АМГ.

До сих пор не существует доказательств использования АМГ у более молодых девочек препубертатного возраста, и, поскольку гибель яичников начинается в раннем возрасте, существует необходимость в прогностическом маркере будущей фертильности у детей с TS младшего возраста. Поскольку ингибин В секретируется из развивающихся фолликулов в середине детского возраста, он был предложен в качестве предиктора функции яичников у детей препубертатного возраста с синдромом Тернера. Считается, что уровни АМГ и ингибина В в сыворотке отражают овариальный резерв, не зависящий от гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Спонтанное половое созревание коррелирует с более высокими уровнями АМГ и ингибина В. Однако ингибин В обнаруживается без каких-либо признаков спонтанного полового созревания у женщин с ТС.

Вспомогательные репродуктивные технологии:

Криоконсервация ооцитов не является предпочтительной для женщин с синдромом Тернера, поскольку она применима только в течение короткого промежутка времени с постпубертатного периода до упадка яичников. Процедура требует терапии стимуляции яичников, трансвагинального ультразвукового сканирования, а также забора ограниченного количества ооцитов. Следовательно, этот метод можно применять только в очень небольшой подгруппе женщин-транссексуалов. Напротив, криоконсервация ткани яичников (OTC) кажется многообещающей для сохранения фертильности у женщин с TS. Большим преимуществом является то, что его можно применять к большей возрастной группе (от 2 лет и старше) и независимо от стадии полового созревания. Недостатком является то, что она требует хирургической процедуры, предпочтительно проводимой у маленьких детей. Безрецептурные препараты привели к живорождению детей у выживших больных раком. Однако в ТС процедура все еще экспериментальная. До настоящего времени безрецептурные препараты у женщин с ТС выполнялись в небольшой когорте из Дании, Канады, Нидерландов и Швеции, но это еще не клиническая стандартная процедура, но рекомендованы международные протоколы криоконсервации.