L'étude danoise TURNER sur la cryoconservation (DANTE)

Hypothèse:

La majorité des patientes atteintes du syndrome de Turner (TS) perdent leurs cellules germinales ovariennes tôt dans la vie. L'hypothèse principale est que certaines patientes atteintes du ST peuvent devenir enceintes avec leurs propres ovocytes après avoir subi la cryoconservation d'un ovaire pendant l'enfance, suivie d'une auto-transplantation à l'âge adulte.

Introduction L'hypogonadisme hypergonadotrope est un trait constant du syndrome de Turner (TS) affectant jusqu'à 95 %. Pendant des décennies, un diagnostic de SGT équivalait à une vie d'infertilité. Malgré un large éventail de plusieurs autres comorbidités, le traitement de l'infertilité est l'un des facteurs les plus préjudiciables affectant la qualité de vie dans le ST.

La plupart des filles et des femmes atteintes de ST subissent une insuffisance ou une insuffisance ovarienne prématurée (IPO) pendant l'enfance ou au début de l'adolescence, avant une maturation pubertaire suffisante. La ménarche spontanée n'est présente que chez 4 à 12 % des femmes 45,X, bien qu'elle soit plus fréquente chez les caryotypes en mosaïque. Seule une minorité continue à avoir des cycles menstruels réguliers (3 à 9 %, selon le caryotype).

Selon les directives internationales, les filles TS doivent être traitées avec des œstrogènes dès l'âge de 11-12 ans et plus tard, de la progestérone est ajoutée pour assurer des saignements intermenstruels. En plus d'assurer la croissance utérine, les œstrogènes ont un large éventail d'effets bénéfiques sur tout le corps et les récepteurs sont présents dans la plupart des tissus. L'oestrogénothérapie est essentielle pour obtenir une croissance utérine et un développement endométrial optimaux, idéaux pour le transfert d'embryons à l'âge adulte.

Au cours du développement normal du fœtus féminin, la formation de cellules germinales et d'ovocytes commence peu de temps après la différenciation sexuelle à la semaine de gestation 6, atteignant un maximum de cinq millions de cellules germinales à la semaine 8-12. Au deuxième trimestre, les cellules germinales de l'ovaire humain entrent en méiose. Cela marque la fin de la formation d'ovocytes supplémentaires. Au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse normale, une perte progressive d'ovocytes se produit, étant réduite à environ 400 000 ovocytes à la naissance. Dans le TS, le point de basculement de la création et de l'épuisement des cellules germinales semble se produire en même temps que chez les femmes eucaryotes, cependant, vraisemblablement à une vitesse beaucoup plus accélérée. L'ovogenèse et en particulier la folliculogenèse sont compromises chez les femelles TS. Dans les ovaires de 45 fœtus X TS, des ovogonies ont été observées, mais sans apparition de follicules primordiaux, préantraux ou antraux par rapport aux ovaires fœtaux femelles eucaryotes, et le tissu conjonctif prédomine dans les ovaires. Certains fœtus TS pourraient même atteindre l'épuisement avant ou autour de la naissance. Néanmoins, la majorité atteint probablement la "ménopause" pendant l'enfance ou le début de l'âge adulte. Dans les ovaires postnatals, la présence de follicules est liée au caryotype, à l'âge, aux signes de puberté spontanée et aux concentrations sériques de gonadotrophines et d'hormone anti-müllérienne (AMH), avec 26 % à 60 % des ovaires présentant certains follicules histologiquement chez les filles et jeunes femmes avec TS. Dans une étude, un taux élevé de morphologie folliculaire anormale a été observé, et le liquide folliculaire des petits follicules antraux avait des concentrations plus faibles d'œstrogène et de testostérone et des concentrations plus élevées d'AMH par rapport aux témoins.

Peek et al ont étudié 46 ovocytes chez 10 femmes TS, découvrant que la plupart des ovocytes étaient eucaryotes (90%), tandis que les cellules de la granulosa étaient largement monosomiques, démontrant un mosaïcisme confiné à l'intérieur des ovaires. Ceci révèle que le contenu ovarien en matériel chromosomique X n'est pas toujours équivalent aux caryotypes réalisés sur des lymphocytes à partir d'un prélèvement sanguin.

Le message à retenir étant que le caryotype n'est pas toujours associé à la quantité d'ovocytes. Ainsi, les follicules de 45, X femmes peuvent être disponibles et utilisables pour les techniques de procréation assistée. La monosomie du chromosome X et l'infertilité sont sans aucun doute liées, et les délétions du chromosome X et les translocations équilibrées de l'autosome X ont été associées à la POI, donnant ainsi lieu à la définition d'une région critique de la POI de Xq13-Xq21 (POI2) à Xq23-q27 (POI1) . Plusieurs gènes candidats sur le chromosome X ont été suggérés pour contribuer à la fonction ovarienne dans le syndrome de Turner. En particulier KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (une histone déméthylase) est impliquée dans la dysgénésie gonadique, le rétablissement de la pluripotence et le développement des cellules germinales. Le gène est à la fois exprimé de manière différentielle et méthylé dans le syndrome de Turner.

L'haploinsuffisance est associée à des modifications altérées des histones affectant potentiellement la régulation transcriptionnelle des gènes centraux pour la reproduction. USP9X échappe à l'inactivation de X et est une protéase spécifique à l'ubiquitine. Les perturbations de l'ubiquitine sont considérées comme un mécanisme plausible pour l'ovogenèse perturbée car l'orthologue Drosophila de l'USP9X est nécessaire au développement des yeux et à l'ovogenèse. USP9X est différentiellement méthylé dans le syndrome de Turner. ZFX est un gène de liaison à l'ADN, qui agit comme un facteur transcriptionnel. L'inactivation du ZFX chez la souris est liée à une diminution du nombre de cellules germinales chez les mâles et les femelles (29). ZFX est exprimé différemment dans TS par rapport aux femmes témoins (27, 30). BMP15 code pour la protéine morphogénétique osseuse 15, qui stimule la synthèse d'AMH et la folliculogenèse et est exprimée dans l'ovocyte. Il appartient à une grande famille de protéines jouant un rôle régulateur dans la fonction ovarienne. Les souris femelles knock-out BMP15 sont hypofertiles avec des taux d'ovulation réduits (32). Enfin, il a été proposé que les modifications épigénétiques conduisent à elles seules à l'insuffisance ovarienne. Par conséquent, XIST, par l'inactivation de X, joue un rôle central dans la régulation du fonctionnement ovarien par le chromosome X. Cependant, la plupart des analyses à ce jour sont effectuées sur du sang d'adultes TS. L'expression génique du tissu ovarien TS doit encore être étudiée pour établir une preuve fiable de la physiopathologie de l'infertilité dans le TS.

Prédicteurs de fertilité dans le ST :

La question reste de savoir comment prédire quelles femmes ST peuvent être éligibles à un traitement de fertilité utilisant leurs propres ovocytes et lesquelles devraient être immédiatement orientées vers d'autres options telles que l'adoption ou le don d'ovocytes. Chez les femelles eucaryotes, l'AMH et le nombre de follicules antraux, évalués par échographie vaginale, sont utilisés comme marqueurs prédictifs de la fertilité.

La mesure de l'AMH a également été appliquée aux femmes TS et est significativement corrélée à la fonction ovarienne chez les filles TS pubères (12-25 ans). Les taux d'AMH sont associés au caryotype, au développement pubertaire spontané, aux valeurs de LH/FSH et à la présence de follicules. Il semble donc utile comme outil d'évaluation de la réserve ovarienne chez les filles TS pubertaires. Cependant, dans une étude réalisant la cryoconservation des ovocytes chez sept femmes TS, il n'y avait aucune corrélation entre le nombre de follicules antraux, l'AMH ou les ovocytes récupérés. Les ovocytes étaient disponibles chez les sept filles TS malgré de faibles concentrations d'AMH.

Jusqu'à présent, aucune preuve n'existe en faveur de l'utilisation de l'AMH chez les jeunes filles prépubères, et puisque la mort ovarienne commence à un âge précoce, il est nécessaire de disposer d'un marqueur prédictif de la fertilité future chez les jeunes enfants TS. Étant donné que l'inhibine B est sécrétée par les follicules en développement au milieu de l'enfance, elle a été suggérée comme prédicteur de la fonction ovarienne chez les enfants prépubères atteints du syndrome de Turner. On pense que les taux sériques d'AMH et d'inhibine B reflètent la réserve ovarienne indépendamment de l'axe gonadique hypothalamo-hypophysaire. La puberté spontanée a été corrélée avec des niveaux plus élevés d'AMH et d'inhibine B. Cependant, l'inhibine B a été détectable sans aucun signe de puberté spontanée chez les femmes TS.

Techniques de procréation assistée :

La cryoconservation des ovocytes n'est pas préférée chez les femmes atteintes du syndrome de Turner, car elle n'est applicable que pendant une courte période allant de la post-puberté jusqu'au déclin ovarien. La procédure nécessite une thérapie de stimulation ovarienne, des échographies trans-vaginales ainsi que la récupération d'un nombre limité d'ovocytes. Par conséquent, cette méthode ne peut être appliquée que dans un très petit sous-groupe de femmes ST. En revanche, la cryoconservation du tissu ovarien (OTC) semble prometteuse pour conserver la fertilité chez les femmes TS. Le gros avantage étant qu'il peut être appliqué à une tranche d'âge plus large (à partir de 2 ans) et indépendamment du stade pubertaire. L'inconvénient étant qu'il nécessite une intervention chirurgicale réalisée chez de préférence de jeunes enfants. OTC a conduit à des enfants nés vivants chez les patients cancéreux survivants. Cependant, dans TS, la procédure est encore expérimentale. Jusqu'à présent, l'OTC chez les femmes TS a été réalisée dans une petite cohorte du Danemark, du Canada, des Pays-Bas et de la Suède, mais ce n'est pas encore une procédure clinique standard, mais des protocoles de cryoconservation internationaux sont recommandés.