Lo studio danese sulla crioconservazione TURNER (DANTE)

Ipotesi:

La maggior parte delle pazienti con sindrome di Turner (TS) perde le proprie cellule germinali ovariche nei primi anni di vita. L'ipotesi principale è che alcune pazienti con TS possano rimanere gravide con i propri ovociti dopo essere state sottoposte a crioconservazione di un ovaio durante l'infanzia, seguita da autotrapianto in età adulta.

Introduzione L'ipogonadismo ipergonadotropo è un tratto costante nella sindrome di Turner (TS) che colpisce fino al 95%. Per decenni, una diagnosi di TS equivaleva a una vita con infertilità. Nonostante un'ampia gamma di molte altre comorbidità, affrontare l'infertilità è uno dei fattori più dannosi che influenzano la qualità della vita nella TS.

La maggior parte delle ragazze e delle donne con TS va incontro a insufficienza o insufficienza ovarica prematura (POI) durante l'infanzia o la prima adolescenza, prima di una sufficiente maturazione puberale. Il menarca spontaneo è presente solo nel 4-12% delle femmine 45,X, anche se più frequente tra i cariotipi a mosaico. Solo una minoranza continua ad avere cicli mestruali regolari (3-9%, a seconda del cariotipo).

Secondo le linee guida internazionali, le ragazze TS dovrebbero essere trattate con estrogeni dall'età di 11-12 anni e successivamente viene aggiunto il progesterone per garantire emorragie da rottura. Oltre a garantire la crescita uterina, gli estrogeni hanno una vasta gamma di effetti benefici in tutto il corpo e i recettori sono presenti nella maggior parte dei tessuti. La terapia con estrogeni è essenziale per ottenere una crescita uterina ottimale e uno sviluppo endometriale ideale per il trasferimento embrionale durante la vita adulta.

Durante il normale sviluppo del feto femminile, la formazione di cellule germinali e ovociti inizia poco dopo la differenziazione sessuale alla settimana 6 di gestazione, raggiungendo un massimo di cinque milioni di cellule germinali entro la settimana 8-12. Nel secondo trimestre, le cellule germinali dell'ovaio umano entrano nella meiosi. Questo segna la fine della formazione di ulteriori ovociti. Durante il secondo e terzo trimestre della gravidanza normale si verifica una graduale perdita di ovociti, che si riducono a circa 400.000 ovociti alla nascita. Nella TS, il punto critico della creazione e dell'esaurimento delle cellule germinali sembra avvenire nello stesso momento delle donne eucariote, tuttavia, presumibilmente a una velocità molto più accelerata. Sia l'oogenesi che in particolare la follicologenesi sono compromesse nelle femmine TS. Nelle ovaie dei feti 45,X TS, sono stati osservati oogonia, tuttavia senza presenza di follicoli primordiali, preantrali o antrali rispetto alle ovaie fetali femminili eucariotiche, e il tessuto connettivo predomina nelle ovaie. Alcuni feti TS potrebbero persino raggiungere l'esaurimento prima o intorno alla nascita. Tuttavia, la maggior parte raggiunge probabilmente la "menopausa" durante l'infanzia o la prima età adulta. Nelle ovaie postnatali, la presenza di follicoli è correlata a cariotipo, età, segni di pubertà spontanea e concentrazioni sieriche di gonadotropine e ormone antimulleriano (AMH), con il 26%-60% delle ovaie che presentano istologicamente alcuni follicoli nelle ragazze e giovani donne con TS. In uno studio è stato osservato un alto tasso di morfologia follicolare anormale e il fluido follicolare dei piccoli follicoli antrali presentava concentrazioni inferiori di estrogeni e testosterone e concentrazioni più elevate di AMH rispetto ai controlli.

Peek et al. hanno studiato 46 ovociti in 10 donne TS scoprendo che la maggior parte degli ovociti erano eucarioti (90%), mentre le cellule della granoulosa erano in gran parte monosomiche, dimostrando un mosaicismo confinato all'interno delle ovaie. Ciò rivela che il contenuto ovarico del materiale del cromosoma X non è sempre equivalente ai cariotipi eseguiti sui linfociti da un campione di sangue.

Il messaggio da portare a casa è che il cariotipo non è sempre associato alla quantità di ovociti. Pertanto, i follicoli delle donne 45,X possono essere disponibili e utilizzabili per le tecniche di riproduzione assistita. La monosomia del cromosoma X e l'infertilità sono indubbiamente intrecciate, e le delezioni del cromosoma X e le traslocazioni bilanciate dell'autosoma X sono state associate al POI, dando così origine alla definizione di una regione critica del POI da Xq13-Xq21 (POI2) a Xq23-q27 (POI1) . È stato suggerito che diversi geni candidati sul cromosoma X contribuiscano alla funzione ovarica nella sindrome di Turner. In particolare KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (un istone demetilasi) è coinvolto nella disgenesia gonadica, nel ripristino della pluripotenza e nello sviluppo delle cellule germinali. Il gene è sia differenzialmente espresso che metilato nella sindrome di Turner.

L'aploinsufficienza è associata a modificazioni istoniche alterate che potenzialmente influenzano la regolazione trascrizionale dei geni centrali per la riproduzione. USP9X sfugge all'inattivazione di X ed è una proteasi specifica dell'ubiquitina. I disturbi dell'ubiquitina sono considerati un meccanismo plausibile per l'oogenesi disturbata perché l'ortologo Drosophila di USP9X è richiesto per lo sviluppo dell'occhio e l'oogenesi. USP9X è differenzialmente metilato nella sindrome di Turner. ZFX è un gene che lega il DNA, che funge da fattore trascrizionale. Il knockout di ZFX nei topi è correlato alla diminuzione del numero di cellule germinali sia nei maschi che nelle femmine (29). ZFX è espresso in modo differenziale in TS rispetto alle femmine di controllo (27, 30). BMP15 codifica per la proteina morfogenetica ossea 15, che stimola la sintesi di AMH e la follicologenesi ed è espressa nell'ovocita. Appartiene a una grande famiglia di proteine ​​che svolgono un ruolo regolatore nella funzione ovarica. I topi femmina knockout BMP15 sono subfertili con tassi di ovulazione ridotti (32). Infine, è stato proposto che le modificazioni epigenetiche di per sé portino all'insufficienza ovarica. Quindi XIST, attraverso l'inattivazione dell'X, svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del funzionamento ovarico da parte del cromosoma X. Tuttavia, la maggior parte delle analisi fino ad oggi viene eseguita su sangue di adulti TS. L'espressione genica dal tessuto ovarico della TS deve ancora essere studiata per stabilire una prova affidabile della fisiopatologia dell'infertilità nella TS.

Predittori di fertilità nella TS:

Rimane la questione di come prevedere quali donne TS possano essere idonee al trattamento della fertilità utilizzando i propri ovociti e quali dovrebbero essere immediatamente indirizzate ad altre opzioni come l'adozione o la donazione di ovociti. Nelle femmine eucariotiche, l'AMH e la conta dei follicoli antrali, valutati mediante ecografia vaginale, sono utilizzati come indicatori predittivi di fertilità.

La misurazione dell'AMH è stata applicata anche alle donne TS e correla significativamente con la funzione ovarica nelle ragazze TS puberali (12-25 anni). I livelli di AMH sono associati al cariotipo, allo sviluppo puberale spontaneo, ai valori di LH/FSH e alla presenza di follicoli. Quindi sembra utile come strumento per valutare la riserva ovarica nelle ragazze TS puberali. Tuttavia, in uno studio che eseguiva la crioconservazione degli ovociti in sette donne con TS, non vi era alcuna correlazione tra conta dei follicoli antrali, AMH o ovociti recuperati. Gli ovociti erano disponibili in tutte e sette le ragazze TS nonostante le basse concentrazioni di AMH.

Finora, non esistono prove sull'uso dell'AMH nelle giovani ragazze in età prepuberale e poiché la morte ovarica inizia in tenera età, è necessario un indicatore predittivo della futura fertilità nei bambini più piccoli con TS. Poiché l'inibina B viene secreta dai follicoli in via di sviluppo durante la metà dell'infanzia, è stata suggerita come predittore della funzione ovarica nei bambini in età prepuberale con sindrome di Turner. Si ritiene che i livelli sierici di AMH e inibina B riflettano la riserva ovarica indipendente dall'asse gonadico ipotalamo-ipofisario. La pubertà spontanea è stata correlata con livelli più elevati di AMH e inibina B. Tuttavia, l'inibina B è stata rilevata senza alcun segno di pubertà spontanea nelle donne con TS.

Tecniche di riproduzione assistita:

La crioconservazione degli ovociti non è preferita nelle donne con sindrome di Turner, poiché è applicabile solo durante un breve periodo di tempo dalla post-pubertà fino al declino ovarico. La procedura richiede una terapia di stimolazione ovarica, ecografie transvaginali e il prelievo di un numero limitato di ovociti. Quindi, questo metodo può essere applicato solo in un sottogruppo molto piccolo di donne TS. Al contrario, la crioconservazione del tessuto ovarico (OTC) sembra promettere di mantenere la fertilità nelle donne con TS. Il grande vantaggio è che può essere applicato a una fascia di età più ampia (dai 2 anni in su) e indipendentemente dalla fase puberale. Lo svantaggio è che richiede una procedura chirurgica eseguita in bambini preferibilmente piccoli. L'OTC ha portato a bambini nati vivi in ​​pazienti affetti da cancro sopravvissuti. Tuttavia, in TS la procedura è ancora sperimentale. Finora, l'OTC nelle donne TS è stato eseguito in una piccola coorte da Danimarca, Canada, Paesi Bassi e Svezia, ma questa non è ancora una procedura clinica standard, ma sono raccomandati protocolli di crioconservazione a livello internazionale.