Tanskalainen TURNER-kylmäsäilytystutkimus (DANTE)

Hypoteesi:

Suurin osa Turnerin oireyhtymää (TS) sairastavista potilaista menettää munasarjojen sukusolunsa varhaisessa iässä. Ensisijainen hypoteesi on, että jotkut TS-potilaat voivat tulla raskaaksi omilla munasoluillaan sen jälkeen, kun heille on tehty yksi munasarjan kylmäsäilytys lapsuudessa, jota seuraa autotransplantaatio aikuisiässä.

Johdanto Hypergonadotrooppinen hypogonadismi on johdonmukainen piirre Turnerin oireyhtymässä (TS), joka vaikuttaa jopa 95 %:iin. Vuosikymmenten ajan TS-diagnoosi vastasi elämää hedelmättömyyden kanssa. Huolimatta monista muista samanaikaisista sairauksista, hedelmättömyyden käsitteleminen on yksi haitallisimmista elämänlaatuun vaikuttavista tekijöistä TS:ssä.

Suurin osa TS-tytöistä ja naisista kärsii ennenaikaisesta munasarjojen vajaatoiminnasta tai vajaatoiminnasta (POI) lapsuudessa tai varhaisessa murrosiässä ennen riittävää murrosiän kypsymistä. Spontaani kuukautisia esiintyy vain 4-12 %:lla 45,X naisista, vaikkakin yleisempää mosaiikkikaryotyyppien joukossa. Vain pienemmällä osalla kuukautiskierto jatkuu säännöllisenä (3-9 % karyotyypistä riippuen).

Kansainvälisten ohjeiden mukaan TS-tyttöjä tulee hoitaa estrogeenilla 11-12-vuotiaasta alkaen ja myöhemmin lisää progesteronia läpimurtoverenvuotojen varmistamiseksi. Sen lisäksi, että estrogeeni varmistaa kohdun kasvun, sillä on laaja valikoima hyödyllisiä vaikutuksia koko kehoon, ja reseptoreita on läsnä useimmissa kudoksissa. Estrogeenihoito on välttämätöntä kohdun optimaalisen kasvun ja kohdun limakalvon kehityksen saavuttamiseksi, mikä sopii ihanteellisesti alkionsiirtoon aikuisiän aikana.

Naissikiön normaalin kehityksen aikana sukusolujen ja munasolujen muodostuminen alkaa pian sukupuolisen erilaistumisen jälkeen raskausviikolla 6 ja saavuttaa maksimissaan viisi miljoonaa sukusolua viikkoon 8-12 mennessä. Toisella kolmanneksella ihmisen munasarjan sukusolut siirtyvät meioosiin. Tämä merkitsee ylimääräisten munasolujen muodostumisen loppua. Normaalin raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana oosyyttien määrä vähenee asteittain noin 400 000 munasoluun syntymän yhteydessä. TS:ssä sukusolujen muodostumisen ja ehtymisen käännekohta näyttää tapahtuvan samaan aikaan kuin eukaryoottisilla naisilla, mutta oletettavasti paljon kiihtyvällä nopeudella. Sekä oogeneesi että erityisesti follikulogeneesi ovat vaarantuneet TS-naarailla. 45,X TS:n sikiön munasarjoissa havaittiin oogoniaa, mutta primordiaalisia, preantraalisia tai antraalisia follikkeleja ei esiintynyt verrattuna eukaryoottisen naisen sikiön munasarjoihin, ja munasarjoissa vallitsee sidekudos. Jotkut TS-sikiöt saattavat jopa ehtyä ennen syntymää tai sen jälkeen. Siitä huolimatta suurin osa todennäköisesti saavuttaa "vaihdevuodet" lapsuudessa tai varhaisessa aikuisiässä. Synnytyksen jälkeisissä munasarjoissa munarakkuloiden esiintyminen liittyy karyotyyppiin, ikään, spontaanin murrosiän merkkeihin sekä seerumin gonadotropiinien ja anti-Müllerian hormonin (AMH) pitoisuuksiin. 26–60 % munasarjoista esiintyy histologisesti tytöillä ja tytöillä. nuoret naiset, joilla on TS. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin runsaasti epänormaalia follikkelien morfologiaa, ja pienten antraalirakkuloiden follikkelien nesteessä oli alhaisemmat estrogeeni- ja testosteronipitoisuudet ja korkeammat AMH-pitoisuudet verrattuna kontrolleihin.

Peek ym. tutkivat 46 munasolua 10 TS-naisessa havaitessaan, että useimmat munasolut olivat eukaryoottisia (90 %), kun taas granoulosasolut olivat suurelta osin monosomisia, mikä osoitti munasarjojen sisälle rajoittuvaa mosaiikkia. Tämä paljastaa, että X-kromosomimateriaalin munasarjojen sisältö ei aina vastaa lymfosyyteillä verinäytteistä tehtyjä karyotyyppejä.

Viesti kotiin on, että karyotyyppi ei aina liity munasolujen määrään. Siten 45,X naisen follikkelit voivat olla saatavilla ja käyttökelpoisia avusteisissa lisääntymistekniikoissa. X-kromosomin monosomia ja hedelmättömyys kietoutuvat epäilemättä yhteen, ja X-kromosomien deleetiot ja X-autosomin tasapainoiset translokaatiot on liitetty POI:hin, mikä johtaa POI-kriittisen alueen määrittelyyn Xq13-Xq21:stä (POI2) Xq23-q27:ään (POI1). . Useiden X-kromosomissa olevien ehdokasgeenien on ehdotettu myötävaikuttavan munasarjojen toimintaan Turnerin oireyhtymässä. Erityisesti KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (histonidemetylaasi) osallistuu sukurauhasten dysgeneesiin, pluripotenssin palauttamiseen ja sukusolujen kehitykseen. Geeni ekspressoituu eri tavalla ja metyloituu Turnerin oireyhtymässä.

Haploinsufektiivisuus liittyy muuttuneisiin histonimuunnelmiin, jotka voivat vaikuttaa lisääntymiselle keskeisten geenien transkription säätelyyn. USP9X välttyy X-inaktivaatiolta ja on ubikvitiinispesifinen proteaasi. Ubikitiinin häiriöitä pidetään uskottavana mekanismina häiriintyneelle oogeneesille, koska USP9X:n Drosophila-ortologia tarvitaan silmien kehittymiseen ja oogeneesiin. USP9X metyloituu differentiaalisesti Turnerin oireyhtymässä. ZFX on DNA:ta sitova geeni, joka toimii transkriptiotekijänä. ZFX:n häviäminen hiirillä liittyy sukusolujen määrän vähenemiseen sekä miehillä että naarailla (29). ZFX ilmentyy TS:ssä eri tavalla kuin kontrollinaarailla (27, 30). BMP15 koodaa luun morfogeneettistä proteiinia 15, joka stimuloi AMH-synteesiä ja follikulogeneesiä ja ilmentyy munasolussa. Se kuuluu suureen proteiiniperheeseen, jolla on munasarjojen toimintaa säätelevä rooli. BMP15-poistoperäiset naarashiiret ovat hedelmällisiä ja ovulaatioaste on alentunut (32). Lopuksi on ehdotettu, että epigeneettiset modifikaatiot itsessään johtavat munasarjojen vajaatoimintaan. Tästä syystä XIST:llä on X-inaktivaation kautta keskeinen rooli munasarjojen toiminnan säätelyssä X-kromosomin toimesta. Useimmat tähän mennessä tehdyt analyysit on kuitenkin tehty TS-aikuisten verellä. Geeniekspressiota TS-munasarjakudoksesta on vielä tutkittava luotettavan todisteen saamiseksi TS:n hedelmättömyyden patofysiologiasta.

Hedelmällisyyden ennustajat TS:ssä:

Kysymys jää siitä, kuinka ennustaa, mitkä TS-naiset voivat olla oikeutettuja hedelmällisyyshoitoon omilla munasoluilla ja ketkä tulisi välittömästi ohjata muihin vaihtoehtoihin, kuten adoptioon tai munasolun luovutukseen. Eukaryoottisilla naisilla emättimen ultraäänellä arvioitua AMH:ta ja antrulien follikkelien määrää käytetään ennakoivina hedelmällisyyden merkkiaineina.

AMH:n mittausta on sovellettu myös TS-naisille ja se korreloi merkittävästi munasarjojen toiminnan kanssa murrosikäisillä TS-tytöillä (12-25 vuotta). AMH-tasot liittyvät karyotyyppiin, spontaaniin murrosiän kehitykseen, LH/FSH-arvoihin ja follikkelien esiintymiseen. Siksi se näyttää hyödylliseltä työkaluna munasarjareservin arvioinnissa murrosikäisillä TS-tytöillä. Yhdessä tutkimuksessa, jossa munasolujen kylmäsäilytys suoritettiin seitsemällä TS-naisella, ei kuitenkaan havaittu korrelaatiota antrumin follikkelimäärän, AMH:n tai haettujen munasolujen välillä. Oosyytit olivat saatavilla kaikilla seitsemällä TS-tytöllä alhaisista AMH-pitoisuuksista huolimatta.

Toistaiseksi ei ole olemassa näyttöä AMH:n käytöstä nuoremmilla esimurrosikäisillä tytöillä, ja koska munasarjojen häviäminen alkaa varhaisessa iässä, on tarve ennustaa nuorempien TS-lasten tulevaisuuden hedelmällisyyttä. Koska inhibiini B:tä erittyy kehittyvistä follikkeleista lapsuuden puolivälissä, sitä on ehdotettu munasarjojen toiminnan ennustajaksi esimurrosikäisillä lapsilla, joilla on Turnerin oireyhtymä. Uskotaan, että seerumin AMH- ja inhibiini B -tasot heijastavat munasarjojen varantoja, jotka ovat riippumattomia hypotalamuksen ja aivolisäkkeen sukurauhasten akselista. Spontaani murrosikä on korreloitu korkeampiin AMH- ja inhibiini B-tasoihin. Inhibiini B on kuitenkin havaittavissa ilman merkkejä spontaanista murrosiästä TS-naisilla.

Avustetut lisääntymistekniikat:

Munasolujen kylmäsäilytystä ei suositella naisille, joilla on Turnerin oireyhtymä, koska sitä voidaan soveltaa vain lyhyen ajanjakson aikana puberteetin jälkeisestä munasarjojen vähenemiseen. Toimenpide vaatii munasarjojen stimulaatiohoitoa, trans-emättimen ultraäänitutkimuksia sekä rajoitetun määrän munasoluja. Siksi tätä menetelmää voidaan soveltaa vain hyvin pieneen TS-naisten alaryhmään. Sitä vastoin munasarjakudoksen kylmäsäilytys (OTC) näyttää lupaavalta säilyttää hedelmällisyyden TS-naisilla. Suuri etu on, että sitä voidaan soveltaa suuremmalle ikäryhmälle (2-vuotiaista ylöspäin) ja murrosiästä riippumatta. Haittapuolena on, että se vaatii kirurgisen toimenpiteen, joka suoritetaan mieluiten pienille lapsille. OTC on johtanut elävänä syntyneisiin syöpäpotilaisiin. TS:ssä menetelmä on kuitenkin vielä kokeellinen. Toistaiseksi OTC TS-naisilla on tehty pienelle kohortille Tanskasta, Kanadasta, Alankomaista ja Ruotsista, mutta tämä ei ole vielä kliininen standardimenettely, mutta kansainvälisesti suositellaan kylmäsäilytysprotokollia.