El estudio danés de criopreservación TURNER (DANTE)

Hipótesis:

La mayoría de las pacientes con síndrome de Turner (TS) pierden sus células germinales ováricas a una edad temprana. La hipótesis principal es que algunas pacientes con ST pueden quedar embarazadas con sus propios ovocitos después de someterse a la criopreservación de un ovario durante la infancia, seguida de un autotrasplante en la edad adulta.

Introducción El hipogonadismo hipergonadotrópico es un rasgo consistente en el síndrome de Turner (ST) que afecta hasta el 95%. Durante décadas, un diagnóstico de ST equivalía a una vida con infertilidad. A pesar de una amplia gama de otras comorbilidades, lidiar con la infertilidad es uno de los factores más perjudiciales que afectan la calidad de vida en TS.

La mayoría de las niñas y mujeres con ST sufren insuficiencia o insuficiencia ovárica prematura (POI, por sus siglas en inglés) durante la niñez o la adolescencia temprana, antes de la madurez puberal suficiente. La menarquia espontánea solo está presente en el 4-12% de las mujeres 45,X, aunque es más frecuente entre los cariotipos en mosaico. Solo una minoría sigue teniendo ciclos menstruales regulares (3-9%, según el cariotipo).

De acuerdo con las pautas internacionales, las niñas TS deben ser tratadas con estrógenos a partir de los 11-12 años y luego se les agrega progesterona para asegurar sangrados intermenstruales. Además de asegurar el crecimiento uterino, el estrógeno tiene una amplia gama de efectos beneficiosos en todo el cuerpo y los receptores están presentes en la mayoría de los tejidos. La terapia con estrógenos es esencial para obtener un crecimiento uterino óptimo y un desarrollo endometrial ideal para la transferencia de embriones durante la vida adulta.

Durante el desarrollo normal del feto femenino, la formación de células germinales y ovocitos comienza poco después de la diferenciación sexual en la semana 6 de gestación, alcanzando un máximo de cinco millones de células germinales entre las semanas 8 y 12. En el segundo trimestre, las células germinales del ovario humano entran en meiosis. Esto marca el final de la formación de ovocitos adicionales. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo normal se produce una pérdida paulatina de ovocitos, reduciéndose a aproximadamente 400.000 ovocitos al nacer. En TS, el punto de inflexión de la creación y el agotamiento de las células germinales parece ocurrir al mismo tiempo que en las mujeres eucariotas, sin embargo, presumiblemente a una velocidad mucho más acelerada. Tanto la ovogénesis como, en particular, la foliculogénesis están comprometidas en las hembras TS. En los ovarios de fetos 45,X TS, se observaron ovogonias, sin embargo, sin presencia de folículos primordiales, preantrales o antrales en comparación con los ovarios fetales femeninos eucarióticos, y el tejido conectivo predomina en los ovarios. Algunos fetos TS pueden incluso llegar a agotarse antes o alrededor del nacimiento. Sin embargo, la mayoría probablemente alcanza la "menopausia" durante la niñez o la adultez temprana. En los ovarios posnatales, la presencia de folículos está relacionada con el cariotipo, la edad, los signos de pubertad espontánea y las concentraciones séricas de gonadotropinas y hormona antimülleriana (AMH), con un 26 %-60 % de ovarios que presentan histológicamente algunos folículos en niñas y mujeres. mujeres jóvenes con ST. En un estudio, se observó una alta tasa de morfología folicular anormal, y el líquido folicular de los folículos antrales pequeños tenía concentraciones más bajas de estrógeno y testosterona y concentraciones más altas de AMH en comparación con los controles.

Peek et al investigaron 46 ovocitos en 10 mujeres TS y descubrieron que la mayoría de los ovocitos eran eucariotas (90 %), mientras que las células de la granulosa eran en gran parte monosómicas, lo que demuestra un mosaicismo confinado dentro de los ovarios. Esto revela que el contenido ovárico del material del cromosoma X no siempre es equivalente a los cariotipos realizados en linfocitos de una muestra de sangre.

El mensaje para llevar a casa es que el cariotipo no siempre está asociado con la cantidad de ovocitos. Por lo tanto, los folículos de mujeres 45,X pueden estar disponibles y ser utilizables para técnicas de reproducción asistida. La monosomía del cromosoma X y la infertilidad están indudablemente entrelazadas, y las deleciones del cromosoma X y las translocaciones equilibradas del autosoma X se han asociado con POI, lo que da lugar a la definición de una región crítica de POI desde Xq13-Xq21 (POI2) hasta Xq23-q27 (POI1). . Se ha sugerido que varios genes candidatos en el cromosoma X contribuyen a la función ovárica en el síndrome de Turner. En particular KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (una histona desmetilasa) está implicada en la disgenesia gonadal, el restablecimiento de la pluripotencialidad y el desarrollo de células germinales. El gen se expresa de forma diferencial y se metila en el síndrome de Turner.

La haploinsuficiencia se asocia con modificaciones de histonas alteradas que pueden afectar la regulación transcripcional de genes centrales para la reproducción. USP9X escapa a la inactivación de X y es una proteasa específica de ubiquitina. Las alteraciones de la ubiquitina se consideran un mecanismo plausible para la ovogénesis alterada porque se requiere el ortólogo de Drosophila de USP9X para el desarrollo ocular y la ovogénesis. USP9X está metilado diferencialmente en el síndrome de Turner. ZFX es un gen de unión al ADN, que actúa como factor transcripcional. La eliminación de ZFX en ratones está relacionada con la disminución del número de células germinales tanto en machos como en hembras (29). ZFX se expresa diferencialmente en TS en comparación con las hembras de control (27, 30). BMP15 codifica la proteína morfogenética ósea 15, que estimula la síntesis de AMH y la foliculogénesis y se expresa en el ovocito. Pertenece a una gran familia de proteínas que juegan un papel regulador en la función ovárica. Los ratones hembra knockout para BMP15 son subfértiles con tasas de ovulación disminuidas (32). Por último, se ha propuesto que las modificaciones epigenéticas conducen por sí mismas al fallo ovárico. Por lo tanto, XIST, a través de la inactivación de X, juega un papel fundamental en la regulación del funcionamiento ovárico por parte del cromosoma X. Sin embargo, la mayoría de los análisis hasta la fecha se realizan en sangre de adultos con TS. Aún debe investigarse la expresión génica del tejido ovárico del ST para establecer una evidencia confiable de la fisiopatología de la infertilidad en el ST.

Predictores de fertilidad en ST:

La pregunta sigue siendo cómo predecir qué mujeres TS pueden ser elegibles para un tratamiento de fertilidad utilizando sus propios ovocitos y cuáles deben ser remitidas de inmediato a otras opciones, como la adopción o la donación de ovocitos. En mujeres eucarióticas, la AMH y el recuento de folículos antrales, evaluados mediante ecografía vaginal, se utilizan como marcadores predictivos de la fertilidad.

La medición de AMH también se ha aplicado a mujeres TS y se correlaciona significativamente con la función ovárica en niñas TS púberes (12-25 años). Los niveles de AMH están asociados con el cariotipo, el desarrollo puberal espontáneo, los valores de LH/FSH y la presencia de folículos. Por lo tanto, parece útil como herramienta para evaluar la reserva ovárica en niñas TS púberes. Sin embargo, en un estudio que realizó la criopreservación de ovocitos en siete mujeres TS, no hubo correlación entre el recuento de folículos antrales, la AMH o los ovocitos recuperados. Había ovocitos disponibles en las siete niñas TS a pesar de las bajas concentraciones de AMH.

Hasta el momento, no existe evidencia sobre el uso de AMH en niñas prepuberales más jóvenes, y dado que la muerte ovárica comienza a una edad temprana, existe la necesidad de un marcador predictivo de fertilidad futura en niños TS más pequeños. Dado que la inhibina B es secretada por los folículos en desarrollo durante la mitad de la infancia, se ha sugerido que predice la función ovárica en niñas prepuberales con síndrome de Turner. Se cree que los niveles séricos de AMH e inhibina B reflejan la reserva ovárica independientemente del eje gonadal hipotálamo-pituitario. La pubertad espontánea se ha correlacionado con niveles más altos de AMH e inhibina B. Sin embargo, la inhibina B ha sido detectable sin signos de pubertad espontánea en mujeres TS.

Técnicas de reproducción asistida:

La criopreservación de ovocitos no se prefiere en mujeres con síndrome de Turner, ya que solo es aplicable durante un breve período de tiempo desde la pospubertad hasta el declive ovárico. El procedimiento requiere terapia de estimulación ovárica, ecografías transvaginales y la recuperación de un número limitado de ovocitos. Por lo tanto, este método solo se puede aplicar en un subgrupo muy pequeño de mujeres TS. Por el contrario, la criopreservación de tejido ovárico (OTC, por sus siglas en inglés) parece prometedora para conservar la fertilidad en las mujeres TS. La gran ventaja es que se puede aplicar a un grupo de edad más grande (a partir de los 2 años) e independientemente de la etapa puberal. La desventaja es que requiere un procedimiento quirúrgico realizado preferentemente en niños pequeños. OTC ha llevado a niños nacidos vivos en pacientes con cáncer sobrevivientes. Sin embargo, en TS el procedimiento aún es experimental. Hasta ahora, se ha realizado OTC en mujeres con TS en una pequeña cohorte de Dinamarca, Canadá, los Países Bajos y Suecia, pero aún no es un procedimiento clínico estándar, pero se recomiendan protocolos de criopreservación internacionales.