Duńskie badanie kriokonserwacji TURNER (DANTE)

Hipoteza:

Większość pacjentek z zespołem Turnera (ZT) traci komórki rozrodcze jajników we wczesnym okresie życia. Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​niektóre pacjentki z ZT mogą zajść w ciążę z własnymi komórkami jajowymi po poddaniu w dzieciństwie kriokonserwacji jednego jajnika, a następnie autotransplantacji w wieku dorosłym.

Wprowadzenie Hipogonadyzm hipergonadotropowy jest stałą cechą zespołu Turnera (ZT) i dotyka do 95%. Przez dziesięciolecia diagnoza ZT była równoznaczna z życiem z niepłodnością. Pomimo szerokiego spektrum kilku innych chorób współistniejących, leczenie niepłodności jest jednym z najbardziej szkodliwych czynników wpływających na jakość życia w ZT.

U większości dziewcząt i kobiet z ZT występuje przedwczesna niewydolność lub niewydolność jajników (POI) w dzieciństwie lub we wczesnym okresie dojrzewania, przed wystarczającym okresem dojrzewania płciowego. Spontaniczna pierwsza miesiączka występuje tylko u 4-12% samic 45,X, chociaż częściej występuje wśród kariotypów mozaikowych. Tylko mniejszość nadal ma regularne cykle miesiączkowe (3-9%, w zależności od kariotypu).

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi dziewczęta z ZT powinny być leczone estrogenami od 11-12 roku życia, a następnie progesteronem, aby zapewnić krwawienia międzymiesiączkowe. Oprócz zapewniania wzrostu macicy, estrogen ma szeroki zakres korzystnych efektów w całym organizmie, a receptory są obecne w większości tkanek. Terapia estrogenowa jest niezbędna do uzyskania optymalnego wzrostu macicy i rozwoju endometrium, idealnego do transferu zarodka w dorosłym życiu.

Podczas normalnego rozwoju płodu żeńskiego tworzenie komórek rozrodczych i oocytów rozpoczyna się wkrótce po zróżnicowaniu płciowym w 6. tygodniu ciąży, osiągając maksymalnie pięć milionów komórek rozrodczych w 8-12 tygodniu. W drugim trymestrze komórki rozrodcze ludzkiego jajnika wchodzą w mejozę. Oznacza to koniec tworzenia dodatkowych oocytów. W drugim i trzecim trymestrze prawidłowej ciąży następuje stopniowa utrata komórek jajowych, która zmniejsza się do około 400 000 komórek jajowych po urodzeniu. W ZT punkt zwrotny tworzenia i wyczerpywania się komórek zarodkowych wydaje się występować w tym samym czasie, co u kobiet eukariotycznych, jednak przypuszczalnie w znacznie szybszym tempie. U samic z ZT upośledzona jest zarówno oogeneza, jak iw szczególności folikulogeneza. W jajnikach płodów 45,X TS obserwowano oogonię, jednak w porównaniu z eukariotycznymi jajnikami żeńskich płodów nie występowały pęcherzyki pierwotne, przedantralne ani antralne, aw jajnikach dominuje tkanka łączna. Niektóre płody z ZT mogą nawet dojść do wyczerpania przed porodem lub w jego pobliżu. Niemniej jednak większość prawdopodobnie przechodzi „menopauzę” w okresie dzieciństwa lub wczesnej dorosłości. W jajnikach pourodzeniowych obecność pęcherzyków jest związana z kariotypem, wiekiem, oznakami samoistnego dojrzewania oraz stężeniem gonadotropin i hormonu antymüllerowskiego (AMH) w surowicy, przy czym histologicznie w 26%-60% jajników stwierdza się niektóre pęcherzyki u dziewcząt i młode kobiety z ZT. W jednym badaniu zaobserwowano wysoki wskaźnik nieprawidłowej morfologii pęcherzyków, a płyn pęcherzykowy z małych pęcherzyków antralnych miał niższe stężenia estrogenu i testosteronu oraz wyższe stężenia AMH w porównaniu z grupą kontrolną.

Peek i wsp. zbadali 46 oocytów u 10 kobiet z TS, odkrywając, że większość oocytów była eukariotyczna (90%), podczas gdy komórki ziarnoziarniste były w dużej mierze monosomiczne, wykazując mozaicyzm ograniczony do jajników. Ujawnia to, że zawartość jajnika w materiale chromosomu X nie zawsze odpowiada kariotypom przeprowadzonym na limfocytach z próbki krwi.

Wiadomość do zabrania do domu jest taka, że ​​kariotyp nie zawsze jest powiązany z ilością oocytów. Zatem pęcherzyki od kobiet 45, X mogą być dostępne i przydatne w technikach wspomaganego rozrodu. Monosomia chromosomu X i niepłodność są niewątpliwie ze sobą powiązane, a delecje chromosomu X i zrównoważone translokacje autosomu X zostały powiązane z POI, co dało początek definicji regionu krytycznego POI od Xq13-Xq21 (POI2) do Xq23-q27 (POI1) . Sugeruje się, że kilka genów kandydujących na chromosomie X przyczynia się do funkcji jajników w zespole Turnera. W szczególności KDM6A, USP9X, ZFX, BMP15. KDM6A (demetylaza histonów) bierze udział w dysgenezji gonad, przywracaniu pluripotencji i rozwoju komórek rozrodczych. Gen jest zarówno różnie wyrażany, jak i metylowany w zespole Turnera.

Haploinsuficjencja jest związana ze zmienionymi modyfikacjami histonów, które potencjalnie wpływają na regulację transkrypcji genów kluczowych dla reprodukcji. USP9X wymyka się inaktywacji X i jest proteazą specyficzną dla ubikwityny. Zaburzenia ubikwityny są uważane za prawdopodobny mechanizm zaburzonej oogenezy, ponieważ ortolog Drosophila USP9X jest wymagany do rozwoju oka i oogenezy. USP9X jest różnie metylowany w zespole Turnera. ZFX to gen wiążący DNA, który działa jako czynnik transkrypcyjny. Nokaut ZFX u myszy jest związany ze zmniejszoną liczbą komórek rozrodczych zarówno u samców, jak iu samic (29). ZFX ulega różnej ekspresji w TS w porównaniu z samicami kontrolnymi (27, 30). BMP15 koduje białko morfogenetyczne kości 15, które stymuluje syntezę AMH i folikulogenezę i ulega ekspresji w oocycie. Należy do dużej rodziny białek, które pełnią rolę regulacyjną w czynności jajników. Samice myszy z nokautem BMP15 są niepłodne ze zmniejszonymi wskaźnikami owulacji (32). Na koniec zaproponowano, że modyfikacje epigenetyczne same w sobie prowadzą do niewydolności jajników. Stąd XIST, poprzez inaktywację X, odgrywa kluczową rolę w regulacji funkcjonowania jajników przez chromosom X. Jednak większość dotychczasowych analiz przeprowadza się na krwi osób dorosłych z ZT. Ekspresja genów z tkanki jajnika ZT wymaga jeszcze zbadania w celu ustalenia wiarygodnych dowodów na patofizjologię niepłodności w ZT.

Predyktory płodności w TS:

Otwartym pozostaje pytanie, jak przewidzieć, które kobiety z ZT mogą kwalifikować się do leczenia niepłodności z wykorzystaniem własnych komórek jajowych, a które od razu skierować do innych opcji, takich jak adopcja lub dawstwo komórek jajowych. U samic eukariotycznych AMH i liczba pęcherzyków antralnych, oceniane za pomocą ultrasonografii pochwy, są stosowane jako markery predykcyjne płodności.

Pomiar AMH został również zastosowany u kobiet z ZT i istotnie koreluje z czynnością jajników u dziewcząt z ZT w okresie dojrzewania (12-25 lat). Poziomy AMH są związane z kariotypem, spontanicznym dojrzewaniem płciowym, wartościami LH/FSH i obecnością pęcherzyków. Dlatego wydaje się przydatne jako narzędzie do oceny rezerwy jajnikowej u dziewcząt z ZT w okresie dojrzewania. Jednak w jednym badaniu, w którym przeprowadzono kriokonserwację oocytów u siedmiu kobiet z ZT, nie stwierdzono korelacji między liczbą pęcherzyków antralnych, AMH ani pobranymi oocytami. Oocyty były dostępne u wszystkich siedmiu dziewcząt z ZT pomimo niskich stężeń AMH.

Jak dotąd nie ma dowodów na stosowanie AMH u młodszych dziewcząt przed okresem dojrzewania, a ponieważ obumieranie jajników rozpoczyna się w młodym wieku, istnieje zapotrzebowanie na marker predykcyjny przyszłej płodności u młodszych dzieci z ZT. Ponieważ inhibina B jest wydzielana z rozwijających się pęcherzyków jajnikowych w połowie dzieciństwa, sugerowano, że jest ona predyktorem funkcji jajników u dzieci przed okresem dojrzewania z zespołem Turnera. Uważa się, że poziomy AMH i inhibiny B w surowicy odzwierciedlają rezerwę jajnikową niezależną od osi gonad podwzgórze-przysadka. Spontaniczne dojrzewanie było skorelowane z wyższymi poziomami AMH i inhibiny B. Jednak inhibina B była wykrywalna bez żadnych oznak spontanicznego dojrzewania u kobiet z ZT.

Techniki wspomaganego rozrodu:

Kriokonserwacja oocytów nie jest preferowana u kobiet z zespołem Turnera, ponieważ ma zastosowanie tylko w krótkim przedziale czasowym od okresu po okresie dojrzewania do spadku liczby jajników. Procedura wymaga stymulacji jajników, ultrasonografii przezpochwowej oraz pobrania ograniczonej liczby komórek jajowych. Dlatego metoda ta może być zastosowana tylko w bardzo małej podgrupie kobiet z ZT. W przeciwieństwie do tego kriokonserwacja tkanki jajnika (OTC) wydaje się obiecująca w zachowaniu płodności u kobiet z ZT. Dużą zaletą jest to, że można go zastosować w większej grupie wiekowej (od 2 lat wzwyż) i niezależnie od okresu dojrzewania. Wadą jest to, że wymaga zabiegu chirurgicznego, najlepiej u małych dzieci. OTC doprowadziło do żywo urodzonych dzieci u pacjentów, którzy przeżyli raka. Jednak w TS procedura jest nadal eksperymentalna. Jak dotąd OTC u kobiet z ZT przeprowadzono w niewielkiej kohorcie z Danii, Kanady, Holandii i Szwecji, ale nie jest to jeszcze standardowa procedura kliniczna, ale zalecane są międzynarodowe protokoły kriokonserwacji.