脳卒中後の視覚障害に関するオスロ研究 (StrokeVIS) (StrokeVIS)

1. はじめに 脳卒中は、世界中で 2 番目に多い死因であり、身体障害の主な原因です (1)。 ノルウェーでは毎年、約 12,000 件の脳卒中が発生しており、健康と経済に多大な影響を及ぼしています (2)。 近年、血管内インターベンション (EVI) (図 1) は、中大脳動脈の内頸動脈または近位部分の閉塞によって引き起こされる脳卒中の治療に革命をもたらしました (3)。 利益の程度は大きく、治療に必要な数 (NNT) は 2.5 と低く、結果として 1 人の患者の障害が軽減されます (4、5)。 同様のレベルの利益を得ることができる医療療法は、あるとしてもほとんどありません。

   オスロ大学病院の地域脳卒中ユニットには、毎年 400 人の急性脳卒中患者がおり、毎年約 250 人の患者が EVT で治療されています。 このグループの脳卒中患者の治療は、高度なイメージングと介入によって特徴付けられます。専門の脳卒中ユニットと学際的なリハビリテーションでの綿密な臨床モニタリング（6-8）。

   図1。 大血管の閉塞による脳卒中の模式図と、閉塞の遠位にある梗塞ゾーン (右上)。 血管内インターベンションでは、カテーテルを鼠径部から脳まで血管に通して「血栓」を排出します(左上と下)。

   視覚は、目と脳の間の多面的な相互作用を持つ人間の最も複雑な感覚です。 研究によると、脳卒中患者の最大 60% に何らかの視覚障害があることが示されています (9)。ノルウェーだけでも、約 30,000 人が脳卒中後にさまざまな視覚障害を抱えて生活していると推定されています。 視覚障害のうち、20 ～ 30% が視野の結果によるものであると推定されます (9)。 同様に大きな割合 (30 ～ 40%) は、さまざまな形態の視覚無視で構成されており、視覚的な印象への注意が損なわれています (10、11)。 脳卒中後のその他の一般的な視覚障害は、複視、焦点障害、光過敏です (図 2)。

   図 2. 脳卒中後の視覚障害のうち、20～30%は視野転帰によるものと推定されています（右上）。 同様に大きな割合 (30 ～ 40%) は、さまざまな形態の視覚無視で構成されており、視覚的な印象への注意が低下しています (右下)。 脳卒中後のその他の一般的な視覚障害は、複視 (右上)、集中力の問題、視覚障害、幻覚 (右下) です。

   2018 年の Norwegian Stroke Register の年次報告では、脳卒中患者の 17.4% のみが視覚障害を持って登録されていました (12)。 この数値は予想よりも低く、過少報告および/または過少診断が著しいことを示しています。 失語症、認知障害または運動障害による症状の誤解は、過小診断につながる可能性があります (Wilhelmsen 1994, 2003; Zihl 2000)。 また、専用の脳卒中ユニットでの視覚障害の過小診断は、優れたスクリーニングツールと神経眼科の専門知識の両方が不足しているためであると考えられます。 これらの分野は、神経科よりも眼科と密接に関連しています。 残念ながら、脳卒中患者は、視覚障害が認識されずに脳卒中ユニットから退院する可能性があります (13, 14)。 これにより、怪我や事故のリスクが高まり、早期のリハビリが妨げられ、生活の質が低下します。 このことを考慮すると、ノルウェーで脳卒中後の視覚障害に焦点を当てた学際的な研究プロジェクトが非常に必要とされていることは明らかです。 これは、新たに設立された学際的なネットワークである NorVIS によってさらに強調されています。NorVIS は、脳卒中後の視覚障害のみに焦点を当てています。 このネットワークは、ノルウェー研究評議会からの資金提供を受けており、ノルウェー南東部大学 (www.usn.no) の Helle Falkenberg 教授が主導しています。

   迅速な脳卒中リハビリテーションは、特に運動障害において、より良いレベルの機能を提供することが十分に文書化されています (15)。 視覚障害のある患者については、同様の文書が不足しています (15)。 脳の可塑性と対象を絞ったリハビリテーションの可能性に関する知識は、患者の視覚リハビリテーションを改善することを目標に、脳卒中後の視覚障害を調べるプロジェクトの動機となります。 脳卒中後遺症に対する早期介入の重要性は注目に値します。後で視覚障害が発見された場合、視覚リハビリテーションの効果が低下することが考えられます。 過小診断の問題に対処する必要があり、すべての脳卒中患者にとっての包括的な目標は、急性期の視覚機能を評価することです。 十分に検証された脳卒中患者のスクリーニング研究と、スクリーニング研究のより専門的な検査により、視覚障害を疑う理由が得られます。 脳卒中ユニット、眼科、地方自治体の視覚教育者、支援技術センター間の協力も適切に組織化され、専門的なリハビリテーションの形で自宅での正しいフォローアップを保証する必要があります。

2. 研究目的

研究の目的は次のとおりです。

1. 急性期および3か月後の脳卒中患者における視覚障害の有病率を判断すること。
2. EVT で治療した者とそうでない者の視覚障害を比較すること。
3. 脳卒中患者の視覚障害を検出するためのビジョン スクリーニング評価 (VISA) ツールの感度と特異性を決定します。
4. 急性期の脳卒中患者における脳 MRI 病変と視覚障害との関連性を評価すること。

6) 視覚機能に影響を与える可能性のある認知障害を 3 か月後のフォローアップで評価すること。

3. 方法 - 研究デザイン、研究集団: 研究デザイン: 縦断的、前向き、単施設観察研究。

母集団: オスロ大学病院の地域脳卒中ユニットに急性虚血性脳卒中で入院した患者で、視覚障害の前向き観察研究に適格である以上に深刻な神経障害はないと評価された患者。 国立衛生研究所脳卒中尺度（NIHSS）は、NIHSS 20のカットオフで研究に適格な患者のスクリーニングに使用されます。 StrokeVIS研究に120人の患者を含めるために、当センターに入院した患者数に基づいています。

包含基準:

1. -急性虚血性脳卒中およびNIHSS < 20
2. 年齢は18歳以上。
3. -患者の書面によるインフォームドコンセント、または医師が立ち会った口頭のインフォームドコンセント。

除外基準:

1. NIHSS < 20
2. 患者がすべてのベースラインおよびフォローアップ検査に参加する意欲と能力がない。

4. 調査手順と評価、フローチャート

研究参加期間：3ヶ月。

進捗計画 包含期間: 24 か月 フォローアップ期間: 3 か月。 患者の登録は 2021 年 11 月に開始されます。 臨床評価

ベースライン時および 3 か月後の目視検査:

1) 遠方および近方の最良矯正視力、読書能力 2) 単眼エスターマン プログラムを使用した自動視野測定、または視野測定を実行できない患者の対決視野検査 3) 眼の運動性 4) 視覚的注意および知覚 6) 直接的眼底検査 7) National Institute of Health Stroke Scale

患者は、脳卒中ユニットの担当医師から参加するよう招待されます。 患者がインフォームドコンセントを与えることができない失語症およびその他の状態の場合、その親族は研究について知らされ、参加への招待が与えられる. インフォームドコンセントが開業医によって目撃されたと推測される場合、患者は含めることに同意することもできます。

経験豊富な視能訓練士と神経科医が上記の検査を行います。 さらに、独立した研究者が VISA ツールを使用してデータを収集します。 90 日間のコントロールで、VISA ツールは神経内科医によって管理されます。 病前および退院時の両方の臨床的神経障害および機能レベルは、修正ランキンスケール（mRS）で記録されます。

神経眼科検査は、真の陽性および陰性所見を定義し、VISA ツールの検証を可能にします。 神経眼科検査と VISA ツールの結果は、互いにわかりません。

患者のサブグループは、急性脳卒中中の治療に従って明確に定義されます。 トロンボリシスおよび/または機械的血栓除去による保存的治療と積極的治療の比較。 完全な神経眼科検査を受ける能力と、完全なテストバッテリーを部分的に完了することができる人に応じて、サブグループもあります.

視覚障害のある患者は、90 日間のフォローアップに招待され、神経眼科検査と VISA ツールを再度完了します。

EQ-5D-3L (一般的な健康状態を測定するための EuroQoL 健康アンケート。 EQ-5D-3L には、身体機能、痛み、不安/うつ病に関する 5 つの質問と 3 つの段階的な回答オプションが含まれており、国際的にもノルウェーの環境でもさまざまな疾患に使用されています (17)。 EQ-5D は、簡潔さ (5 項目) から一般的な楽器として選択しました。 このツールは、疾患の負担を測定する QALY (質調整生存年数) という特徴から、国際的な PROM 研究で広く使用されており、今後の治療の経済的評価に利用されます。

MOCA（モントリオール認知評価）は、患者が神経眼科検査およびVISAスクリーニングツールに影響を与える可能性のある認知障害を持っているかどうかを判断するために、90日間のフォローアップで実行されます。

VISA (視覚障害スクリーニング ツール) これは、急性脳卒中患者の視覚障害の検出を簡素化し、検出を増やすために、現在英国で使用されている検証済みのスクリーニング ツールです。 私たちのプロジェクトでは、開発者によって承認されたツールのノルウェー語翻訳を使用します。

脳 MRI 脳 MRI は、EVT 後 (約 24 時間) にこれらの患者で定期的に撮影されます。 磁気共鳴画像法 (MRI) は、脳虚血、梗塞、出血、脳​​浮腫の早期発見のための優れた画像診断法です。 MRI は、脳卒中生理学の 3 つの重要な要素に関する信頼できる情報を提供します。1) 血栓溶解および/または MT で治療できる血管内血栓の存在と位置。 2) 不可逆的な虚血組織の存在とサイズ。 3) 十分な灌流が回復しない限り、その後の梗塞のリスクがある低灌流組織の存在と拡大 (救援可能な脳組織) (18)。 マルチモーダル MRI プロトコルを使用することで、治療域を拡大し、治療結果を改善し、脳内出血 (ICH) のリスクを最小限に抑えるために必要なこのすべての情報を得ることができます (18)。 (頭蓋内飛行時間型磁気共鳴血管造影法 (MRA); 拡散強調画像 (DWI)、T2 強調流体減衰反転回復 (T2-FLAIR)、感受性強調画像 (SWI) および灌流強調画像 (PWI)動的磁化率強調コントラスト強調シーケンス (1.5 テスラ MR スキャナー、Siemens、Erlangen、Germany) を使用します。 MRI スキャンは、延長された時間枠での急性再灌流療法のための患者の選択のため、および脳卒中発症の時期が不明な患者でベースラインで実行されます。 コントロール MRI は、禁忌のない患者で 24±6 時間に行われ、CT は残りの時間に行われます。

統計的方法 すべての患者が研究を終了し、すべてのデータが入力、検証、検証され、データベースがロックされたときに、主な分析が計画されます。 一次分析は、治療意図のある集団に対して実行されます。 ベースラインでの強力な予後因子に合わせて調整されたロジスティック回帰モデルを使用して、一次エンドポイントと二分法による二次エンドポイントを分析します。 連続二次変数は、共分散分析 (ANCOVA) を使用して分析されます。 主要エンドポイントの欠落データは、最悪の結果に帰せられます。

5. マイルストーン、普及、出版の計画 全体的なプロジェクト計画は、研究期間を通じて効率的なワークフローと安定した進行を確保するように設計されています。 この研究は www.clinicaltrials.gov に登録されます。 Helsenorge.no および国内および国際的な会議や会議で発表されます。 フォローアップ段階が完了した後、結果が分析され、主要評価項目を含む原稿が 6 か月以内に作成されます。

• 2021年秋～2023年秋：100名の患者を対象に患者を募集し、神経眼科スクリーニング+ VISAを実施。
• 2023 年秋 - 2024 年春: データの処理と分析。 国際的な査読付きジャーナルに掲載。
• 2023 年秋: メディア キャンペーン: 「脳卒中管理へのビジョン: PRATE-SMILE LØFTE OG SE」

StrokeVIS の初期の優先事項は、普及とコミュニケーション計画を策定することです。 ソーシャル メディアや主流メディアによる普及からなるメディア戦略は、ノルウェー心臓肺患者協会、ノルウェー視覚障害者協会のユーザー代表、OUH の臨床神経科学部門のユーザー代表パネルと協力して策定されます。 Norwegian Brain Council のメンバーとして、情報は彼らの情報チャネルを通じて一般にも配布されます。 科学界は、国際的な査読付きジャーナルでの出版物を通じてターゲットにされます。 この研究は、ESOC 2023 や American Academy of Neurology 2023 などの科学会議で発表されます。 また、ノルウェー心臓肺患者協会、ノルウェー視覚障害者協会の代表者と一緒に講演を行い、この経験を現在のプロジェクトの全国的な普及に活かします。 脳卒中における視覚障害のより良い管理の実証は、これらの患者の健康管理にかなりの臨床的影響を与えるでしょう. 結果の公表後、脳卒中における視覚障害に関するより良い情報のために率先して取り組みます。

6. 資金調達 StrokeVIS は研究者主導の学術研究であり、オスロ大学病院の博士課程の学生、研究看護師、および視能訓練士によって運営されます。このプロジェクトは、ノルウェーの盲人および部分的な視力を持つ協会 (Norges Blindeforbund) からの助成金によって資金提供されています。

ユーザー インタラクション このプロジェクトでは、かなりのユーザー インタラクションが行われます。 プロジェクトのコンセプトは、臨床神経科学部門のユーザーパネルと議論されています。 彼らの意見は、プロジェクトの計画、特に研究デザインと他の脳卒中研究の調整に関連して、またプロジェクトの影響を説明するために含まれています。 臨床神経科学部門のユーザー パネルの代表者は、プロジェクト運営委員会の一員となります。 運営委員会とプロジェクトのすべてのアクティブな研究担当者のために、スタートアップミーティングと年次プロジェクトミーティングを手配します。 立ち上げ会議では、病院、専門クリニック、患者の両方のための研究プロトコルの実践が焦点となります。 年次プロジェクト会議では、プロジェクトの継続的な評価が行われます。

7. 研究組織、役割、協力 研究グループ Anne Hege Aamodt, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, University of Oslo, Stephen J Ryan, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, University of Oslo, 視能訓練士（募集予定）, Dep眼科、オスロ大学病院、オスロ大学、Morten C. Moe PhD、教授、頭頸部および再建外科の研究クリニックの責任者、Dep のアカデミックチェア。眼科、網膜コンサルタント（一流の眼科医）、博士課程の学生の共同監督者、Øystein Kalsnes Jørstad、Dep。眼科、神経眼科医、博士課程学生の共同指導教員。 研究看護師（募集予定）、神経科、オスロ大学病院。 Arild Hagen、ノルウェー心肺患者協会、ノルウェー視覚障害者協会。

共同研究者 Fiona Rowe, 整形外科教授, 医療サービス研究, リバプール大学, イギリス, Helle Falkengberg: 教授, University of South-Eastern Norway, National center for vision, optics and eye health, Facility of health- and social sciences, Kongsberg,ノルウェー。

病院 (OUH):

Dep of Ophthalmology: ヨーロッパでも大きな眼科部門です。 70 人の医師、10 の手術室、19 床の病棟を含む 220 人のスタッフがいます。 この部門は、更新と議論のための共通の電子メールリストを通じて、参加している他のすべての眼科部門と緊密に協力しており、すべての部門の代表者がノルウェー眼科学会を通じて毎年会合を持っています。

Dep of Neurology, Stroke Unit: 外来診療所、検査室、病棟をウッレヴォールとリクススピタレットの両方に備えた大規模な神経科。 この部門には、神経学に 8 人の教授職、臨床神経生理学に 1 人の教授職があります。 この部門では、脳血管障害、頭痛、運動障害、てんかん、多発性硬化症、脊椎疾患、および神経障害に関する大規模な研究活動を行っています。

放射線科: Ullevål と Rikshospitalet の両方に研究所を持つ大規模な放射線科。 この部門には、放射線学の 7 人の教授職と大規模な研究活動があります。

神経科および放射線科は、調整された学際的なチームを使用して、過去 15 年間に EVI サービスを構築してきました。

10. データ管理計画 データベースに収集された定量データ。 特定のデータベース管理プロトコルが開発されます。 データベースへのデータ転送は主任調査員が担当します。 研究看護師は、ソース データのデータベースへの転送を制御して、データ転送の品質を確保する責任があります。 データベースはパスワードで保護されており、試験担当者以外は利用できません。 すべてのデータは、指定された研究担当者のみがアクセスできる OUH セキュア研究サーバーの各参加者の個別のコードで匿名化されて保存されます。 コード リストは別のコード リストに保持されます。

11. 倫理的配慮 プロジェクトは、最高の倫理基準を目指します。 研究は、ノルウェー南東部地域倫理委員会 (EC) がこのプロジェクトを承認するまで開始されません。 患者が署名した書面によるインフォームドコンセント、参加していない医療従事者が目撃した患者からの口頭の同意、または患者の家族の署名による同意は、研究に含める前に取得されます。 プロトコルの修正または変更は、承認のために EC に送信され、データの正確性と信頼性を確保するためにあらゆる努力が払われます。 プロジェクトリーダーおよびデータ収集に直接関与する他の臨床医以外の研究者は、研究対象の個人を特定することはできません。 この研究は、血液サンプルに関連する可能性のある軽微な痛みを除いて、参加者に害やリスクを伴いません. この研究は、ヒトの医学研究に関するヘルシンキ宣言 (第 59 回 WMA 総会、ソウル、2008 年 10 月) に記載されている医学研究のノルウェーおよび国際基準に従って実施されます。 このプロトコルは、clinicaltrials.gov にも登録されます。 そして「helsenorge.no」で。

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