El estudio de Oslo sobre discapacidad visual después de un accidente cerebrovascular (StrokeVIS) (StrokeVIS)

1. Introducción El accidente cerebrovascular es la segunda causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo (1). Cada año en Noruega hay aproximadamente 12.000 incidentes de accidente cerebrovascular, lo que tiene enormes consecuencias económicas y relacionadas con la salud (2). En los últimos años, la intervención endovascular (IVE) (fig. 1) ha revolucionado el tratamiento del ictus por oclusión de la carótida interna o segmento proximal de la arteria cerebral media (3). El grado de beneficio es profundo, con un número necesario a tratar (NNT) tan bajo como 2,5, lo que resulta en un paciente con discapacidad reducida (4, 5). Pocas terapias en medicina, si es que hay alguna, pueden obtener un nivel similar de beneficio.

   La Unidad Regional de Accidentes Cerebrovasculares del Hospital Universitario de Oslo tiene 400 pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos cada año, con aproximadamente 250 pacientes tratados con EVT cada año. El tratamiento de este grupo de pacientes con accidente cerebrovascular se caracteriza por imágenes e intervención avanzadas; estrecho seguimiento clínico en una unidad especializada en ictus y rehabilitación interdisciplinar (6-8).

   Figura 1. Representación esquemática de accidente cerebrovascular debido a la oclusión de grandes vasos y zona de infarto distal a la oclusión (arriba a la derecha). En la intervención endovascular, se pasa el catéter a través de los vasos sanguíneos desde la ingle hasta el cerebro y se expulsa el coágulo de sangre (superior izquierda e inferior).

   La visión es el sentido más complejo en los humanos con una interacción multifacética entre los ojos y el cerebro. Los estudios han demostrado que hasta el 60 % de los pacientes con accidente cerebrovascular tienen algún tipo de discapacidad visual (9); solo en Noruega, se estima que aproximadamente 30.000 personas viven con diferentes discapacidades visuales después de un derrame cerebral. Entre las deficiencias visuales, estimamos que el 20-30 % se debe a resultados del campo visual (9). Una proporción igualmente grande (30-40%) se compone de diversas formas de negligencia visual, en las que se deteriora la atención a las impresiones visuales (10, 11). Otras deficiencias visuales comunes después de un accidente cerebrovascular son la visión doble, los problemas de enfoque y la sensibilidad a la luz (Fig. 2).

   Figura 2. Entre la discapacidad visual después de un accidente cerebrovascular, se estima que el 20-30% se debe a los resultados del campo visual (arriba a la derecha). Una proporción igualmente grande (30-40%) se compone de diversas formas de negligencia visual, en las que disminuye la atención a las impresiones visuales (abajo a la derecha). Otras deficiencias visuales comunes después de un accidente cerebrovascular son visión doble (parte superior derecha), problemas de enfoque, deficiencia visual y alucinaciones (parte inferior derecha).

   En el informe anual del Registro Noruego de Accidentes Cerebrovasculares de 2018, solo el 17,4 % de los pacientes con accidente cerebrovascular se registraron con discapacidad visual (12). Esta cifra es inferior a la esperada e indica un importante subregistro y/o infradiagnóstico. La mala interpretación de los síntomas debido a disfasia, dificultades cognitivas o motoras puede conducir a un diagnóstico insuficiente (Wilhelmsen 1994, 2003; Zihl 2000). También es concebible que el infradiagnóstico de discapacidad visual en las unidades especializadas en accidentes cerebrovasculares se deba a la falta de buenas herramientas de detección y experiencia neurooftalmológica. Estas disciplinas están más estrechamente relacionadas con los departamentos oftalmológicos que con los departamentos neurológicos. Desafortunadamente, los pacientes con ictus pueden ser dados de alta de las unidades de ictus sin que se reconozca la discapacidad visual (13, 14). Esto aumenta el riesgo de lesiones y accidentes, impide la rehabilitación temprana y reduce la calidad de vida. Teniendo esto en cuenta, está claro que existe una gran necesidad de un proyecto de investigación interdisciplinario que se centre en la discapacidad visual después de un accidente cerebrovascular en Noruega. Esto se enfatiza aún más por una red multidisciplinaria recientemente establecida, NorVIS, que se enfoca únicamente en los problemas de visión después de un accidente cerebrovascular. La red cuenta con el apoyo financiero del Consejo de Investigación de Noruega y está dirigida por la profesora Helle Falkenberg de la Universidad del Sudeste de Noruega (www.usn.no).

   Está bien documentado que la rehabilitación rápida del accidente cerebrovascular proporciona un mejor nivel de función, especialmente en los déficits motores (15). Para pacientes con discapacidad visual, se carece de documentación similar (15). El conocimiento de la plasticidad del cerebro y el potencial para la rehabilitación dirigida motiva un proyecto que examina la discapacidad visual después de un accidente cerebrovascular con el objetivo de mejorar la rehabilitación visual de los pacientes. Cabe destacar la importancia de la intervención precoz en las secuelas postictus; si la discapacidad visual se descubre en una etapa posterior, es concebible que el efecto de la rehabilitación visual se reduzca. Debe abordarse el problema del diagnóstico insuficiente, y un objetivo general, para todos los pacientes con accidente cerebrovascular, es evaluar su función visual en el contexto agudo. Un estudio de detección bien validado de pacientes con accidente cerebrovascular y un examen más especializado de ellos, el estudio de detección da motivos para sospechar problemas de visión. La cooperación entre las unidades de ictus, los departamentos oftalmológicos, los educadores de la vista en los municipios y los centros de tecnología asistencial también debe organizarse de manera adecuada para asegurar un seguimiento correcto en el hogar en forma de rehabilitación especializada.

2. Objetivos del estudio

Los objetivos del estudio son:

1. Determinar la prevalencia de discapacidad visual en pacientes con ictus en la fase aguda ya los 3 meses.
2. Comparar la discapacidad visual en los tratados con TVE y los que no.
3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la herramienta Vision Screening Assessment (VISA) para la detección de discapacidad visual en pacientes con accidente cerebrovascular.
4. Evaluar la posible asociación entre las lesiones de resonancia magnética cerebral y la discapacidad visual en pacientes con accidente cerebrovascular en la fase aguda.

6) Evaluar cualquier déficit cognitivo a los 3 meses de seguimiento que pudiera afectar la función visual.

3. Métodos: diseño del estudio, población del estudio: Diseño del estudio: estudio observacional longitudinal, prospectivo y de un solo centro.

Población: Pacientes ingresados ​​con accidente cerebrovascular isquémico agudo en la Unidad Regional de Accidentes Cerebrovasculares del Hospital Universitario de Oslo que se evalúe que no tengan déficits neurológicos más graves que los elegibles para un estudio observacional prospectivo de discapacidad visual. Se utilizará la escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) para la evaluación de los pacientes elegibles para el estudio con un límite de NIHSS de 20. Basado en el número de pacientes ingresados ​​en nuestro centro para incluir 120 pacientes en el estudio StrokeVIS.

Criterios de inclusión:

1. Accidente cerebrovascular isquémico agudo y NIHSS < 20
2. Edad ≥18 años.
3. Consentimiento informado por escrito del paciente o consentimiento informado oral presenciado por un médico.

Criterio de exclusión:

1. NIHSS < 20
2. Falta de voluntad y capacidad del paciente para participar en todos los exámenes iniciales y de seguimiento.

4. Procedimiento y evaluaciones del estudio, diagrama de flujo

Duración de la participación en el estudio: 3 meses.

Plan de progreso Período de inclusión: 24 meses Duración del período de seguimiento: 3 meses. La inclusión de pacientes comenzará en noviembre de 2021. Evaluación clínica

Examen visual al inicio y después de 3 meses:

1) Mejor agudeza visual corregida para lejos y cerca, capacidad de lectura 2) Perimetría automatizada con el programa monocular Esterman, alternativamente examen de campo visual de confrontación para pacientes que no pueden realizar la perimetría 3) Motilidad ocular 4) Atención visual y percepción 6) Directo oftalmoscopia 7) Escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud

Los pacientes serán invitados a participar por el médico tratante en la unidad de ictus. En caso de afasia y otras condiciones que impidan al paciente dar su consentimiento informado, se informará a sus familiares sobre el estudio y se les invitará a participar. Un paciente también puede dar su consentimiento para la inclusión si se infiere el consentimiento informado como testigo de un médico.

Un ortopedista y un neurólogo experimentados realizarán los exámenes mencionados anteriormente. Además, un investigador independiente recopilará datos utilizando la herramienta VISA. En el control de 90 días, la herramienta VISA será administrada por un neurólogo. Los déficits neurológicos clínicos así como el nivel funcional, tanto premórbidos como al alta, se registrarán con la Escala de Rankin Modificada (mRS).

Los exámenes neurooftalmológicos definen los verdaderos hallazgos positivos y negativos y permiten validar la herramienta VISA. Los resultados del examen neurooftalmológico y la herramienta VISA son ciegos entre sí.

Los subgrupos de pacientes estarán bien definidos según el tratamiento durante el ictus agudo. Tratamiento conservador vs tratamiento activo con trombólisis y/o trombectomía mecánica. También habrá subgrupos según la capacidad para someterse a pruebas neurooftálmicas completas frente a aquellos que pueden completar parcialmente la batería completa de pruebas.

Los pacientes con discapacidad visual serán invitados al seguimiento de 90 días y nuevamente completarán el examen neurooftálmico y la herramienta VISA.

EQ-5D-3L (Cuestionario de Salud EuroQoL para medir la salud general. EQ-5D-3L contiene 5 preguntas sobre función física, dolor y ansiedad/depresión con 3 opciones de respuesta graduadas y se ha utilizado en diferentes enfermedades a nivel internacional, así como en el entorno noruego (17). Seleccionamos EQ-5D como instrumento genérico debido a la brevedad (5 ítems). Esta herramienta es ampliamente utilizada en estudios PROM a nivel internacional debido a la característica de medir QALY (años de vida ajustados por calidad) la carga de una enfermedad, que se utilizará en futuras evaluaciones económicas del tratamiento.

Se realizará MOCA (evaluación cognitiva de Montreal) en el seguimiento de 90 días para determinar si los pacientes tienen algún déficit cognitivo que pueda influir en el examen neurooftálmico y la herramienta de detección VISA.

VISA (Visual Impairment Screening Tool) Esta es una herramienta de detección validada actualmente en uso en el Reino Unido para simplificar y aumentar la detección de discapacidad visual en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Nuestro proyecto utilizará una traducción al noruego de la herramienta que ha sido aprobada por el desarrollador.

Resonancia magnética cerebral La resonancia magnética cerebral se toma de forma rutinaria en estos pacientes después de la EVT (aproximadamente 24 horas). La resonancia magnética nuclear (RMN) es una modalidad de imagenología superior para la detección temprana de isquemia cerebral, infarto, hemorragia y edema cerebral. La resonancia magnética brinda información confiable sobre tres componentes clave de la fisiología del accidente cerebrovascular: 1) la presencia y ubicación de un trombo intravascular que puede tratarse con trombólisis y/o MT; 2) la presencia y tamaño de tejido irreversiblemente isquémico; y 3) la presencia y extensión de tejido hipoperfundido con riesgo de infarto posterior a menos que se restablezca la perfusión adecuada (tejido cerebral recuperable) (18). Toda esta información, necesaria para ampliar la ventana terapéutica, mejorar el resultado del tratamiento y minimizar el riesgo de hemorragia intracerebral (HIC), se puede obtener utilizando un protocolo de resonancia magnética multimodal.(18) (angiografía por resonancia magnética (MRA) intracraneal de tiempo de vuelo); imágenes ponderadas por difusión (DWI), recuperación de la inversión atenuada por líquido ponderada en T2 (T2-FLAIR), imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI) e imágenes ponderadas por perfusión (PWI) utilizando secuencias dinámicas potenciadas por susceptibilidad y realzadas con contraste (escáner de RM de 1,5 Tesla, Siemens, Erlangen, Alemania). Las exploraciones de resonancia magnética se realizan al inicio para la selección de pacientes para la terapia de reperfusión aguda en ventanas de tiempo extendidas y en pacientes en los que se desconoce el momento del inicio del accidente cerebrovascular. Se realizan RM de control a las 24±6 horas en pacientes sin contraindicaciones y en el resto se realiza TC.

Métodos estadísticos El análisis principal está planificado cuando todos los pacientes hayan concluido el estudio, todos los datos hayan sido ingresados, verificados y validados, y la base de datos haya sido bloqueada. El análisis primario se realizará en la población por intención de tratar. El criterio de valoración principal y los criterios de valoración secundarios dicotómicos se analizarán mediante modelos de regresión logística, ajustados para factores de pronóstico fuertes al inicio del estudio. Las variables secundarias continuas se analizarán mediante análisis de covarianza (ANCOVA). Los datos faltantes para el criterio de valoración principal se imputarán con el peor resultado.

5. Plan de hitos, difusión y publicación El plan general del proyecto está diseñado para garantizar un flujo de trabajo eficiente y un progreso estable durante todo el período de estudio. El estudio se registrará en www.clinicaltrials.gov, Helsenorge.no y ser presentado en reuniones y congresos nacionales e internacionales. Una vez completada la fase de seguimiento, se analizarán los resultados y se preparará el manuscrito con los criterios de valoración principales en un plazo de 6 meses.

• Otoño 2021 - Otoño 2023: Captación de pacientes y realización de cribado neurooftalmológico + VISA en 100 pacientes.
• Otoño 2023 - Primavera 2024: Procesamiento y análisis de datos. Publicación en revista internacional revisada por pares.
• Otoño de 2023: Campaña de medios: "Visión del tratamiento del ictus: PRATE-SMILE LØFTE OG SE"

Las primeras prioridades de StrokeVIS serán desarrollar un plan de difusión y comunicación. Se desarrollará una estrategia de medios consistente en la difusión a través de las redes sociales y los principales medios de comunicación junto con los representantes de los usuarios de la Asociación Noruega de Pacientes del Corazón y los Pulmones y la Asociación Noruega de Ciegos y Deficientes Visuales y el panel de representantes de usuarios de la División de Neurociencia Clínica de la OUH. Como miembros del Norwegian Brain Council, la información también se distribuirá al público a través de sus canales de información. La comunidad científica estará dirigida a través de publicaciones en revistas internacionales revisadas por pares. El estudio se presentará en reuniones científicas, incluidos ESOC 2023 y American Academy of Neurology 2023. También daremos conferencias junto con representantes de la Asociación Noruega de Pacientes del Corazón y los Pulmones y la Asociación Noruega de Ciegos y Deficientes Visuales, y utilizaremos esta experiencia en la difusión del proyecto actual a nivel nacional. La demostración de un mejor manejo de la discapacidad visual en el accidente cerebrovascular tendrá un impacto clínico considerable en el cuidado de la salud de estos pacientes. Después de la publicación de los resultados, tomaremos la iniciativa para una mejor información sobre la discapacidad visual en el ictus.

6. Financiación StrokeVIS es un estudio académico impulsado por un investigador y será dirigido por un estudiante de doctorado, una enfermera del estudio y un ortoptista en el Hospital Universitario de Oslo. El proyecto está financiado a través de una subvención de la Asociación Noruega de Ciegos y Deficientes Visuales (Norges Blindeforbund).

Interacción con el usuario El proyecto tiene una considerable interacción con el usuario. El concepto del proyecto ha sido discutido tanto con el panel de usuarios de la División de Neurociencia Clínica. Su aporte se ha incluido en la planificación del proyecto, especialmente en relación con el diseño del estudio y la coordinación de otros estudios de accidentes cerebrovasculares, así como para describir el impacto del proyecto. El representante del panel de usuarios de la División de Neurociencia Clínica formará parte del comité directivo del proyecto. Organizaremos una reunión de puesta en marcha y reuniones anuales del proyecto para el comité directivo y todo el personal de investigación activo en el proyecto. En la reunión de puesta en marcha, se centrará en la implementación práctica del protocolo de investigación tanto para el hospital, la clínica especializada y los pacientes. En las reuniones anuales del proyecto se realizará una evaluación continua del proyecto.

7. Organización del estudio, funciones y cooperación Grupo de estudio Anne Hege Aamodt, Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Oslo, Universidad de Oslo, Stephen J Ryan, Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Oslo, Universidad de Oslo, ortopedista (por contratar), Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario de Oslo, Universidad de Oslo, Morten C. Moe PhD, Profesor, Jefe de Clínica de Investigación Clínica de Cirugía de Cabeza, Cuello y Reconstructiva y Presidente Académico en Dep. de Oftalmología, consultor de retina (oftalmólogo líder), co-supervisor del estudiante de doctorado, Øystein Kalsnes Jørstad, Dep. de Oftalmología, Neurooftalmólogo, codirector del estudiante de doctorado. Enfermera de estudio (por contratar), Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Oslo. Arild Hagen, la Asociación Noruega de Pacientes del Corazón y los Pulmones y la Asociación Noruega de Ciegos y Deficientes Visuales.

Colaboradores Fiona Rowe, Profesora de ortóptica, Investigación de Servicios de Salud, Universidad de Liverpool, Inglaterra, Helle Falkengberg: Profesora, Universidad del Sudeste de Noruega, Centro Nacional de Visión, Óptica y Salud Ocular, Facultad de Ciencias Sociales y de la Salud, Kongsberg, Noruega.

Hospital (UH):

Departamento de Oftalmología: es un gran departamento de oftalmología incluso en términos europeos; cuenta con una plantilla total de 220 personas, incluidos 70 médicos, diez quirófanos y una sala de 19 camas. El departamento tiene una estrecha colaboración con todos los demás departamentos oftalmológicos participantes a través de una lista de correo electrónico común para actualizaciones y debates, y los representantes de todos los departamentos se reúnen anualmente a través de la sociedad oftalmológica noruega.

Departamento de Neurología, Unidad de Accidentes Cerebrovasculares: un gran departamento de neurología con clínica ambulatoria, laboratorios y salas en Ullevål y Rikshospitalet. El departamento cuenta con 8 cátedras de neurología y una de neurofisiología clínica. El departamento tiene una gran actividad investigadora en trastornos cerebrovasculares, cefaleas, trastornos del movimiento, epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedades vertebrogénicas y neuropatías.

Departamento de radiología: un gran departamento de radiología con laboratorios tanto en Ullevål como en Rikshospitalet. El departamento cuenta con 7 cátedras de radiología y una gran actividad investigadora.

El Departamento de Neurología y Radiología ha construido el servicio EVI durante los últimos 15 años utilizando un equipo multidisciplinario coordinado.

10. Plan de gestión de datos Datos cuantitativos recogidos en una base de datos. Se desarrollará un protocolo específico de gestión de bases de datos. El investigador principal es responsable de transferir los datos a la base de datos. Una enfermera del estudio es responsable de controlar la transferencia de datos de origen a la base de datos para garantizar la calidad de la transferencia de datos. La base de datos está protegida con contraseña y no está disponible para el personal que no pertenece al estudio. Todos los datos se almacenan anonimizados con un código individual para cada participante en el servidor de investigación seguro de OUH, al que solo puede acceder el personal específico del estudio. La lista de códigos se mantiene en una lista de códigos separada.

11. Consideraciones éticas El proyecto apuntará a los más altos estándares éticos. El estudio no comenzará hasta que el Comité Ético Regional del Sudeste de Noruega (CE) haya aprobado este proyecto. Antes de la inclusión en el estudio, se obtendrá el consentimiento informado por escrito firmado por el paciente, el consentimiento verbal de los pacientes como testigo de una persona de atención médica no participante o el consentimiento con la firma de la familia del paciente. Cualquier enmienda o modificación al protocolo se enviará a la CE para su aprobación y se hará todo lo posible para garantizar la precisión y confiabilidad de los datos. No será posible la identificación personal de los sujetos del estudio para otros investigadores que no sean el líder del proyecto y otros médicos directamente involucrados en la recopilación de datos. El estudio no implica daño ni riesgo para los participantes, excepto posibles dolores menores relacionados con las muestras de sangre. Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los estándares noruegos e internacionales para la investigación médica como se describe en la Declaración de Helsinki sobre la investigación médica en seres humanos (59ª Asamblea General de la AMM, Seúl, octubre de 2008). El protocolo también se registrará en Clinicaltrials.gov y en "helsenorge.no".

12. Referencias

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