뇌졸중 후 시각 장애에 대한 오슬로 연구(StrokeVIS) (StrokeVIS)

1. 서론 뇌졸중은 전 세계적으로 사망의 두 번째 주요 원인이자 장애의 주요 원인입니다(1). 노르웨이에서는 매년 약 12,000건의 뇌졸중이 발생하여 엄청난 건강 관련 및 경제적 결과를 초래합니다(2). 최근 몇 년 동안 혈관내 중재술(EVI)(그림 1)은 내경동맥 또는 중간대뇌동맥의 근위 분절 폐색으로 인한 뇌졸중 치료에 혁명을 일으켰습니다(3). 이점의 정도는 심오하며 NNT(치료에 필요한 숫자)가 2.5로 낮아 환자 1명이 장애가 감소했습니다(4, 5). 의학에서 유사한 수준의 이점을 얻을 수 있는 치료법은 거의 없습니다.

   오슬로 대학 병원의 지역 뇌졸중 병동에는 매년 400명의 급성 뇌졸중 환자가 있으며 매년 약 250명의 환자가 EVT로 치료를 받습니다. 이 뇌졸중 환자 그룹의 치료는 고급 영상 및 중재가 특징입니다. 전문 뇌졸중 단위 및 학제간 재활에서 면밀한 임상 모니터링(6-8).

   그림 1. 큰 혈관 폐색 및 폐색 원위 경색 영역으로 인한 뇌졸중의 도식적 표현(오른쪽 위). 혈관 내 개입에서 카테터는 사타구니에서 뇌까지 혈관을 통과하고 혈전이 "추출됩니다(왼쪽 위 및 아래).

   시각은 눈과 뇌가 다면적으로 상호 작용하는 인간의 가장 복잡한 감각입니다. 연구에 따르면 뇌졸중 환자의 최대 60%가 어떤 형태로든 시각 장애가 있는 것으로 나타났습니다(9). 노르웨이에서만 약 30,000명의 사람들이 뇌졸중 후 다양한 시각 장애를 가지고 살아가는 것으로 추정됩니다. 시각 장애 중 20-30%는 시야 결과로 인한 것으로 추정됩니다(9). 똑같이 큰 비율(30-40%)은 시각적 인상에 대한 주의력이 손상되는 다양한 형태의 시각적 무시로 구성됩니다(10, 11). 뇌졸중 후 다른 일반적인 시각 장애는 복시, 초점 문제 및 빛 민감성입니다(그림 2).

   그림 2. 뇌졸중 후의 시각장애 중 20~30%는 시야결과(오른쪽 위)에 의한 것으로 추정된다. 똑같이 큰 비율(30-40%)은 시각적 인상에 대한 관심이 감소하는 다양한 형태의 시각적 무시로 구성됩니다(오른쪽 아래). 뇌졸중 후 다른 일반적인 시각 장애는 이중 시력(오른쪽 위), 초점 문제, 시각 장애 및 환각(오른쪽 아래)입니다.

   2018년 Norwegian Stroke Register의 연례 보고서에서 뇌졸중 환자의 17.4%만이 시각 장애로 등록되었습니다(12). 이 수치는 예상보다 낮으며 심각한 과소 보고 및/또는 과소 진단을 나타냅니다. 언어 장애, 인지 또는 운동 장애로 인한 증상의 잘못된 해석은 과소 진단으로 이어질 수 있습니다(Wilhelmsen 1994, 2003; Zihl 2000). 전용 뇌졸중 단위에서 시각 장애의 과소진단이 좋은 검사 도구와 신경-안과 전문 지식의 부족으로 인한 것 또한 생각할 수 있습니다. 이러한 분야는 신경과보다 안과와 더 밀접하게 연결되어 있습니다. 불행하게도 뇌졸중 환자는 시각 장애를 인식하지 못한 채 뇌졸중 단위에서 퇴원할 수 있습니다(13, 14). 이것은 부상과 사고의 위험을 증가시키고 조기 재활을 방해하며 삶의 질을 떨어뜨립니다. 이를 고려할 때 노르웨이에서 뇌졸중 후 시각 장애에 초점을 맞춘 학제 간 연구 프로젝트가 절실히 필요하다는 것은 분명합니다. 이것은 뇌졸중 후 시력 문제에만 초점을 맞춘 새로 설립된 종합 네트워크인 NorVIS에 의해 더욱 강조됩니다. 이 네트워크는 노르웨이 연구 위원회의 자금 지원을 받고 있으며 노르웨이 남동 대학(www.usn.no)의 Helle Falkenberg 교수가 이끌고 있습니다.

   빠른 뇌졸중 재활이 특히 운동 장애에서 더 나은 수준의 기능을 제공한다는 것은 잘 문서화되어 있습니다(15). 시각 장애가 있는 환자의 경우 유사한 문서가 부족합니다(15). 뇌의 가소성과 표적 재활 가능성에 대한 지식은 환자의 시각 재활 개선을 목표로 뇌졸중 후 시각 장애를 검사하는 프로젝트에 동기를 부여합니다. 뇌졸중 후유증에 대한 조기 개입의 중요성에 주목할 가치가 있습니다. 나중에 시각 장애가 발견되면 시각 재활의 효과가 감소할 것이라고 생각할 수 있습니다. 과소진단 문제를 해결해야 하며 모든 뇌졸중 환자의 가장 중요한 목표는 급성 환경에서 시각 기능을 평가하는 것입니다. 뇌졸중 환자에 대한 잘 검증된 선별 연구와 이들에 대한 보다 전문적인 검사를 통해 선별 연구는 시력 문제를 의심할 수 있는 이유를 제공합니다. 뇌졸중 부서, 안과, 지자체의 시력 교육자 및 보조 기술 센터 간의 협력도 적절하게 조직되어 전문 재활의 형태로 가정에서 올바른 후속 조치를 보장해야 합니다.

2. 연구 목표

연구 목적은 다음과 같습니다.

1. 급성기 및 3개월 후 뇌졸중 환자의 시각 장애 유병률을 확인합니다.
2. EVT로 치료받은 사람과 그렇지 않은 사람의 시각 장애를 비교합니다.
3. 뇌졸중 환자의 시각 장애 감지를 위한 VISA(Vision Screening Assessment) 도구의 민감도와 특이도를 결정합니다.
4. 급성기에 있는 뇌졸중 환자의 뇌 MRI 병변과 시각 장애 사이의 가능한 연관성을 평가합니다.

6) 시각 기능에 영향을 미칠 수 있는 3개월 추적 조사에서 모든 인지 결함을 평가하기 위해.

3. 방법 - 연구 설계, 연구 모집단: 연구 설계: 종단, 전향적, 단일 센터 관찰 연구.

모집단: 시각 장애에 대한 전향적 관찰 연구에 적합한 것보다 더 심각한 신경학적 결손이 없는 것으로 평가되어 오슬로 대학 병원의 지역 뇌졸중 병동에 급성 허혈성 뇌졸중으로 입원한 환자. NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)는 NIHSS 20을 기준으로 연구 대상 환자를 선별하는 데 사용됩니다. StrokeVIS 연구에 120명의 환자를 포함하기 위해 우리 센터에 입원한 환자 수를 기반으로 합니다.

포함 기준:

1. 급성 허혈성 뇌졸중 및 NIHSS < 20
2. 연령 ≥18세.
3. 환자의 서면 동의서 또는 의사가 입회한 구두 동의서.

제외 기준:

1. NIHSS < 20
2. 모든 기본 및 후속 검사에 참여하려는 환자의 의지와 능력이 없습니다.

4. 연구 절차 및 평가, 흐름도

연구 참여 기간: 3개월.

진행 계획 포함 기간: 24개월 후속 기간: 3개월. 환자 포함은 2021년 11월에 시작됩니다. 임상 평가

기준선 및 3개월 후 육안 검사:

1) 원거리 및 근거리에 대한 최상의 교정 시력, 읽기 능력 2) 단안 Esterman 프로그램을 통한 자동 시야 측정 또는 시야 측정을 수행할 수 없는 환자를 위한 대안적 시야 검사 3) 안구 운동성 4) 시각적 주의 및 지각 6) 직접 검안경검사 7) National Institute of Health Stroke Scale

환자는 뇌졸중 유닛에서 치료 의사가 참여하도록 초대됩니다. 실어증 및 환자가 정보에 입각한 동의를 할 수 없게 만드는 기타 조건의 경우 친척에게 연구에 대한 정보를 제공하고 참여 초대를 받게 됩니다. 의료 종사자가 목격한 정보에 입각한 동의가 유추되는 경우 환자는 포함에 동의할 수도 있습니다.

숙련된 정형외과 전문의와 신경과 전문의가 위에서 언급한 검사를 수행합니다. 또한 독립적인 연구원이 VISA 도구를 사용하여 데이터를 수집합니다. 90일 제어에서 VISA 도구는 신경과 전문의가 관리합니다. 병전 및 퇴원 시 기능적 수준뿐만 아니라 임상적 신경학적 결손은 수정된 순위 척도(mRS)로 기록됩니다.

신경 안과 검사는 진정한 양성 및 음성 결과를 정의하고 VISA 도구를 검증할 수 있게 합니다. 신경 안과 검사와 VISA 도구의 결과는 서로 눈이 보이지 않습니다.

환자의 하위 그룹은 급성 뇌졸중 동안 치료에 따라 잘 정의됩니다. 보존적 치료 대 혈전 용해 및/또는 기계적 혈전 제거술을 통한 능동적 치료. 또한 전체 신경 안과 검사를 받을 수 있는 능력과 전체 테스트 배터리를 부분적으로 완료할 수 있는 사람들에 따라 하위 그룹이 있을 것입니다.

시각 장애가 있는 환자는 90일 후속 조치에 초대되며 신경 안과 검사 및 VISA 도구를 다시 완료합니다.

EQ-5D-3L(일반 건강을 측정하기 위한 EuroQoL 건강 설문지. EQ-5D-3L은 신체 기능, 통증 및 불안/우울증에 대한 5개의 질문을 포함하며 3가지 응답 옵션이 있으며 노르웨이 환경뿐만 아니라 국제적으로 다양한 질병에 사용되었습니다(17). 간결성(5개 항목)으로 인해 일반 기기로 EQ-5D를 선택했습니다. 이 도구는 QALY(Quality-adjusted Life Years)를 측정하는 특성으로 인해 국제적으로 PROM 연구에서 널리 사용되고 있으며 이는 향후 치료의 경제성 평가에 활용될 것입니다.

MOCA(몬트리올 인지 평가)는 환자가 신경-안과 검사 및 VISA 스크리닝 도구에 영향을 미칠 수 있는 인지 결함이 있는지 확인하기 위해 90일 후속 조치에서 수행됩니다.

VISA(Visual Impairment Screening Tool) 이것은 급성 뇌졸중 환자의 시각 장애 감지를 단순화하고 증가시키기 위해 영국에서 현재 사용 중인 검증된 선별 도구입니다. 우리 프로젝트는 개발자가 승인한 도구의 노르웨이어 번역을 사용합니다.

뇌 MRI 뇌 MRI는 EVT 후(약 24시간) 이러한 환자에서 일상적으로 촬영됩니다. MRI(Magnetic Resonance Imaging)는 뇌 허혈, 경색, 출혈 및 뇌부종의 조기 발견을 위한 우수한 영상 기법입니다. MRI는 뇌졸중 생리학의 세 가지 주요 구성 요소에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 제공합니다. 1) 혈전 용해 및/또는 MT로 치료할 수 있는 혈관 내 혈전의 존재 및 위치; 2) 비가역적인 허혈 조직의 존재 및 크기; 3) 적절한 관류가 회복되지 않는 한 후속 경색의 위험이 있는 저관류 조직의 존재 및 확장(구제 가능한 뇌 조직)(18). 치료 범위를 확장하고 치료 결과를 개선하며 뇌내 출혈(ICH)의 위험을 최소화하는 데 필요한 이 모든 정보는 복합 MRI 프로토콜을 사용하여 얻을 수 있습니다.(18) (두개내 비행시간 자기공명혈관조영술(MRA), 확산 강조 영상(DWI), T2 강조 유체 감쇠 반전 회복(T2-FLAIR), 감수성 강조 영상(SWI) 및 관류 강조 영상(PWI) 동적 자화율 가중 대조 강화 시퀀스(1.5 Tesla MR 스캐너, Siemens, Erlangen, Germany)를 사용합니다. MRI 스캔은 확장된 시간 창에서 급성 재관류 요법을 위한 환자 선택 및 뇌졸중 발병 시간을 알 수 없는 환자를 선택하기 위해 기준선에서 수행됩니다. 대조 MRI는 금기 사항이 없는 환자의 경우 24±6시간에 수행하고 나머지는 CT를 수행합니다.

통계적 방법 주요 분석은 모든 환자가 연구를 종료하고 모든 데이터가 입력, 확인 및 검증되고 데이터베이스가 잠겼을 때 계획됩니다. 1차 분석은 치료 의도 모집단에서 수행됩니다. 1차 종점 및 이분형 2차 종점은 기준선에서 강력한 예후 인자에 대해 조정된 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 분석됩니다. 공분산 분석(ANCOVA)을 사용하여 연속 2차 변수를 분석합니다. 기본 끝점에 대한 누락된 데이터는 최악의 결과로 귀속됩니다.

5. 이정표, 배포 및 게시 계획 전체 프로젝트 계획은 연구 기간 동안 효율적인 작업 흐름과 안정적인 진행을 보장하도록 설계되었습니다. 연구는 www.clinicaltrials.gov에 등록됩니다. Helsenorge.no 및 국내 및 국제 회의 및 회의에서 발표됩니다. 후속 단계가 완료된 후 결과를 분석하고 6개월 이내에 기본 종료점을 포함하는 원고를 준비합니다.

• 2021년 가을 ~ 2023년 가을: 100명의 환자를 대상으로 환자 모집 및 신경안과 검진 + VISA 실시.
• 2023년 가을 ~ 2024년 봄: 데이터 처리 및 분석. 국제 피어 리뷰 저널에 게재.
• 2023년 가을: 미디어 캠페인: "뇌졸중 관리에 대한 비전: PRATE-SMILE LØFTE OG SE"

StrokeVIS의 초기 우선 순위는 보급 및 커뮤니케이션 계획을 개발하는 것입니다. 소셜 미디어와 주류 미디어를 통한 보급으로 구성된 미디어 전략은 노르웨이 심장 및 폐 환자 협회와 노르웨이 맹인 및 부분 시력 협회의 사용자 대표와 OUH의 임상 신경과학 분과 사용자 대표 패널과 함께 개발될 것입니다. Norwegian Brain Council의 회원으로서 정보는 정보 채널을 통해 대중에게 배포됩니다. 과학계는 국제 피어 리뷰 저널의 간행물을 통해 대상이 될 것입니다. 이 연구는 ESOC 2023 및 American Academy of Neurology 2023을 포함한 과학 회의에서 발표될 예정입니다. 또한 노르웨이 심장 및 폐 환자 협회, 노르웨이 맹인 및 부분 시력 협회의 대표들과 함께 강의를 하고 이 경험을 현재 프로젝트를 국가 차원에서 보급하는 데 활용할 것입니다. 뇌졸중에서 시각 장애의 더 나은 관리의 실증은 이러한 환자의 건강 관리에 상당한 임상적 영향을 미칠 것입니다. 결과 발표 후 뇌졸중 시각장애인에 대한 보다 나은 정보 전달에 앞장서겠습니다.

6. 자금 지원 StrokeVIS는 연구자 중심의 학술 연구이며 오슬로 대학 병원의 박사 과정 학생, 연구 간호사 및 정형외과 전문의가 운영할 예정입니다. 이 프로젝트는 노르웨이 맹인 및 부분 시력 협회(Norges Blindeforbund)의 보조금을 통해 자금을 지원받습니다.

사용자 상호 작용 프로젝트에는 상당한 사용자 상호 작용이 있습니다. 프로젝트 개념은 임상 신경 과학 분과의 사용자 패널과 모두 논의되었습니다. 그들의 의견은 특히 연구 설계 및 다른 뇌졸중 연구의 조정과 관련하여 프로젝트 계획에 포함되었으며 프로젝트 영향을 설명했습니다. 임상 신경과학 분과의 사용자 패널 대표는 프로젝트 운영 위원회의 일원이 될 것입니다. 운영위원회와 프로젝트에 참여하고 있는 모든 연구 인력을 대상으로 창업 회의 및 연간 프로젝트 회의를 주선합니다. 시작 회의에서는 병원, 전문 클리닉 및 환자 모두를 위한 연구 프로토콜의 실질적인 구현에 중점을 둘 것입니다. 연례 프로젝트 회의에서 프로젝트에 대한 지속적인 평가가 수행됩니다.

7. 스터디 조직, 역할 및 협력 스터디 그룹 Anne Hege Aamodt, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, University of Oslo, Stephen J Ryan, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, Oslo, orthoptist(모집 예정), Dep 오슬로 대학교 오슬로 대학 병원 안과 교수, Morten C. Moe 박사, 교수, 머리, 목 및 재건 수술을 위한 임상 연구 클리닉 책임자 및 Dep. of Ophthalmology, 망막 컨설턴트(주요 안과의사), 박사 과정 학생의 공동 감독관, Øystein Kalsnes Jørstad, Dep. 안과, 신경 안과 의사, 박사 과정 학생의 공동 감독자. 오슬로 대학병원 신경과 연구간호사(모집 예정). Arild Hagen, 노르웨이 심장 및 폐 환자 협회 및 노르웨이 맹인 및 부분 시력 협회.

협력자 Fiona Rowe, 정형외과 교수, 보건 서비스 연구, 영국 리버풀 대학교, Helle Falkengberg: 교수, University of South-Eastern Norway, National Center for Vision, Optics and Eye Health, Faculty of health- and social sciences, Kongsberg, 노르웨이.

병원(OUH):

Dep of Ophthalmology: 유럽 용어로도 대규모 안과 부서입니다. 의사 70명, 수술실 10개, 병상 19개를 포함해 총 220명의 직원이 근무하고 있습니다. 이 부서는 업데이트 및 토론을 위한 공통 이메일 목록을 통해 참여하는 다른 모든 안과 부서와 긴밀한 협력 관계를 유지하고 있으며 모든 부서의 대표는 노르웨이 안과 학회를 통해 매년 만납니다.

신경과, 뇌졸중과: Ullevål과 Rikshospitalet 모두에 외래 진료소, 실험실 및 병동이 있는 대규모 신경과입니다. 이 부서에는 신경학에 8개의 교수직과 임상 신경생리학에 1개의 교수직이 있습니다. 이 부서는 뇌혈관 장애, 두통, 운동 장애, 간질, 다발성 경화증, 척추성 질환 및 신경병증에 대한 대규모 연구 활동을 하고 있습니다.

방사선과: Ullevål과 Rikshospitalet 모두에 실험실이 있는 대규모 방사선과. 이 부서에는 방사선과 및 대규모 연구 활동에 7개의 교수직이 있습니다.

신경과 및 방사선과는 지난 15년 동안 조정된 다학제 팀을 사용하여 EVI 서비스를 구축했습니다.

10. 데이터 관리 계획 데이터베이스에 수집된 정량 데이터. 특정 데이터베이스 관리 프로토콜이 개발됩니다. 주 조사관은 데이터를 데이터베이스로 전송하는 일을 담당합니다. 연구 간호사는 데이터 전송의 품질을 보장하기 위해 소스 데이터를 데이터베이스로 전송하는 것을 제어할 책임이 있습니다. 데이터베이스는 암호로 보호되며 비 연구 인력이 사용할 수 없습니다. 모든 데이터는 지정된 연구 담당자만 액세스할 수 있는 OUH 보안 연구 서버의 각 참가자에 대한 개별 코드로 식별되지 않은 상태로 저장됩니다. 코드 목록은 별도의 코드 목록에 보관됩니다.

11. 윤리적 고려 사항 이 프로젝트는 최고의 윤리적 기준을 목표로 합니다. 이 연구는 노르웨이 남동부 지역 윤리 위원회(EC)가 이 프로젝트를 승인할 때까지 시작되지 않습니다. 연구에 포함되기 전에 환자가 서명한 정보에 입각한 서면 동의서, 참여하지 않는 의료인이 목격한 환자의 구두 동의서 또는 환자 가족의 서명 동의서를 얻을 것입니다. 프로토콜에 대한 수정 또는 수정은 승인을 위해 EC로 보내지며 데이터의 정확성과 신뢰성을 보장하기 위해 모든 노력을 기울일 것입니다. 프로젝트 리더 및 데이터 수집에 직접 관련된 다른 임상의 이외의 다른 연구원은 연구 대상의 개인 식별이 불가능합니다. 이 연구는 혈액 샘플과 관련된 경미한 통증을 제외하고 참가자에게 해를 끼치거나 위험을 수반하지 않습니다. 이 연구는 인간을 대상으로 한 의학 연구에 관한 헬싱키 선언(제59차 WMA 총회, 서울, 2008년 10월)에 기술된 의학 연구에 대한 노르웨이 및 국제 표준에 따라 수행될 것입니다. 프로토콜은 Clinicaltrials.gov에도 등록됩니다. 그리고 "helsenorge.no"에서.

12. 참고문헌

1. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA 등. 1990-2010년 동안 뇌졸중의 세계적 및 지역적 부담: 2010년 세계 질병 부담 연구 결과. 랜싯. 2014;383(9913):245-54.
2. Fjaertoft H, Indredavik B. [뇌졸중 비용 추정]. Tidsskr 또는 Legeforen. 2007;127(6):744-7.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K 등 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 조기 관리를 위한 2018 지침: 미국 심장 협회/미국 뇌졸중 협회의 의료 전문가를 위한 지침. 뇌졸중. 2018;49(3):e46-e110.
4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM 등. 대혈관 허혈성 뇌졸중 후 혈관내 혈전 제거술: 5건의 무작위 임상시험에서 개별 환자 데이터의 메타 분석. 랜싯. 2016;387(10029):1723-31.
5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW 등 혈관내 혈전제거술의 치료 시기와 허혈성 뇌졸중의 결과: 메타 분석. 자마. 2016;316(12):1279-88.
6. Skagen K, Skjelland M, 러셀 D, Jacobsen EA. 대혈관 폐색 뇌졸중: 재개관화가 결과에 미치는 영향은 National Institutes of Health Stroke Scale Score에 따라 다릅니다. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(7):1532-9.
7. Lund CG, Aamodt AH, Russell D. 급성 허혈성 뇌졸중에서 동맥 내 대뇌 재관류술을 위한 환자 선택. Acta Neurol Scand Suppl. 2013(196):65-8.
8. Enriquez B, Nome T., Lund C., Ringstad G, Beyer M., Aamodt AH. NIHSS 5 이하인 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 혈전 절제술. 에서: Neurology EAo, editor.2019.
9. Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J. 급성 뇌졸중 후 시각 문제의 높은 발병률 및 유병률: 서비스 제공에 대한 역학 연구. 플로스 원. 2019;14(3):e0213035.
10. Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler-Gary J, Gottesman RF, Hillis AE. 우측 hemispatial 무시: 급성 좌반구 뇌졸중 후 빈도 및 특성화. 두뇌 인식. 2007;64(1):50-9.
11. Hanna KL, Hepworth LR, Rowe F. 뇌졸중 후 시각 장애에 대한 선별 방법: 체계적인 검토. 재활 장애. 2017;39(25):2531-43.
12. 헬세디렉토라텟. Årsrapport 2018 - Norsk hjerneslagregister. 2019.
13. 로우 FJ. 시각 장애의 영향에 대한 뇌졸중 생존자의 견해와 경험. 뇌 행동. 2017;7(9):e00778.
14. 모래 KM, Thomassen L, Naess H, Rodahl E, Hoff JM. 뇌졸중 환자의 시야 결손 진단 및 재활: 후향적 감사. 뇌혈관 디스 엑스트라. 2012;2(1):17-23.
15. 헬세디렉토라텟. Behandling og rehabilitering ved hjerneslag에 대한 Nasjonal retningslinje. 2018.
16. EuroQol G. EuroQol--건강 관련 삶의 질 측정을 위한 새로운 시설. 건강 정책. 1990;16(3):199-208.
17. Solli O, Stavem K, Kristiansen IS. 당뇨병의 건강 관련 삶의 질: EQ-5D 점수와 합병증의 연관성. 건강과 삶의 질 결과. 2010;8:18.
18. Wouters A, Lemmens R, Christensen S, Wilms G, Dupont P, Mlynash M 등 최대 12시간 동안 증상 발현을 위한 자기 공명 영상 기반 혈관 내 대 뇌졸중 치료. Int J 스트로크. 2016;11(1):127-33.
19. Gafson AR, Barthelemy NR, Bomont P, Carare RO, Durham HD, Julien JP 등 신경필라멘트: 바이오마커 적용을 위한 신경생물학적 기초. 뇌. 2020.
20. Disanto G, Barro C, Benkert P, Naegelin Y, Schadelin S, Giardiello A, 외. Serum Neurofilament light: 다발성 경화증에서 신경 손상의 바이오마커. 앤 뉴롤. 2017;81(6):857-70.