Oslo-undersøgelsen af ​​synshandicap efter slagtilfælde (StrokeVIS) (StrokeVIS)

1. Indledning Slagtilfælde er den næstførende dødsårsag og en førende årsag til handicap på verdensplan (1). Hvert år i Norge er der cirka 12.000 tilfælde af slagtilfælde, hvilket resulterer i enorme sundhedsrelaterede og økonomiske konsekvenser (2). I de senere år har endovaskulær intervention (EVI) (Fig. 1) revolutioneret behandlingen af ​​slagtilfælde forårsaget af okklusion af den indre carotis eller proksimale segment af den midterste cerebrale arterie (3). Graden af ​​fordele er dyb, med et antal nødvendigt at behandle (NNT) så lavt som 2,5, hvilket resulterer i en patient med nedsat funktionsevne (4, 5). Få, om nogen, terapier inden for medicin kan opnå en tilsvarende fordel.

   Den regionale apopleksienhed på Oslo Universitetshospital har 400 akutte apopleksipatienter hvert år med cirka 250 patienter behandlet med EVT hvert år. Behandlingen af ​​denne gruppe af apopleksipatienter er karakteriseret ved avanceret billeddannelse og intervention; tæt klinisk monitorering i en specialiseret apopleksienhed og tværfaglig rehabilitering (6-8).

   Figur 1. Skematisk fremstilling af slagtilfælde på grund af stor karokklusion og infarktzone distalt for okklusionen (øverst til højre). Ved endovaskulær intervention føres kateteret gennem blodkarrene fra lysken til hjernen, og blodproppen "drives ud (øverst til venstre og nederst).

   Syn er den mest komplekse sans hos mennesker med en mangefacetteret interaktion mellem øjnene og hjernen. Undersøgelser har vist, at op til 60 % af apopleksipatienter har en eller anden form for synsnedsættelse (9); alene i Norge anslås det, at cirka 30.000 mennesker lever med forskellige synsnedsættelser efter et slagtilfælde. Blandt synsnedsættelser vurderer vi, at 20-30 % skyldes synsfeltsudfald (9). En lige så stor del (30-40 %) består af forskellige former for visuel omsorgssvigt, hvor opmærksomheden på synsindtryk er svækket (10, 11). Andre almindelige synsnedsættelser efter slagtilfælde er dobbeltsyn, fokuseringsproblemer og lysfølsomhed (fig. 2).

   Figur 2. Blandt synsnedsættelsen efter slagtilfælde anslås det, at 20-30 % skyldes synsfeltsudfald (øverst til højre). En lige så stor andel (30-40%) udgøres af forskellige former for visuel omsorgssvigt, hvor opmærksomheden på synsindtryk er formindsket (nederste højre). Andre almindelige synsnedsættelser efter slagtilfælde er dobbeltsyn (øverst til højre), fokuseringsproblemer, synsnedsættelse og hallucinationer (nederst til højre).

   I årsrapporten for det norske slagtilfælderegister fra 2018 var kun 17,4 % af patienter med slagtilfælde registreret med synsnedsættelse (12). Dette tal er lavere end forventet og indikerer en betydelig underrapportering og/eller underdiagnosticering. Fejlfortolkning af symptomer på grund af dysfasi, kognitive eller motoriske vanskeligheder kan føre til underdiagnosticering (Wilhelmsen 1994, 2003; Zihl 2000). Det kan også tænkes, at underdiagnosticering af synsnedsættelse på dedikerede apopleksienheder skyldes mangel på både gode screeningsværktøjer og neuro-oftalmologisk ekspertise. Disse discipliner er tættere forbundet med øjenafdelinger frem for neurologiske afdelinger. Desværre kan apopleksipatienter blive udskrevet fra apopleksienheder, uden at synsnedsættelsen erkendes (13, 14). Dette øger risikoen for skader og ulykker, forhindrer tidlig genoptræning og nedsætter livskvaliteten. I betragtning af dette er det klart, at der er et stort behov for et tværfagligt forskningsprojekt med fokus på synsnedsættelse efter slagtilfælde i Norge. Dette understreges yderligere af et nyetableret tværfagligt netværk, NorVIS, som udelukkende fokuserer på synsproblemer efter slagtilfælde. Netværket er støttet af midler fra Norges Forskningsråd og ledes af professor Helle Falkenberg ved Universitetet i Sydøst-Norge (www.usn.no).

   Det er veldokumenteret, at hurtig apopleksi-rehabilitering giver et bedre funktionsniveau, især ved motoriske deficit (15). For patienter med synsnedsættelse mangler tilsvarende dokumentation (15). Viden om hjernens plasticitet og potentiale for målrettet rehabilitering motiverer et projekt, der undersøger synsnedsættelse efter slagtilfælde med det formål at forbedre synsrehabiliteringen for patienter. Det er værd at bemærke vigtigheden af ​​tidlig intervention i følgesygdomme efter slagtilfælde; opdages synshandicap på et senere tidspunkt, kan det tænkes, at effekten af ​​synsrehabilitering reduceres. Problemet med underdiagnosticering skal adresseres, og et overordnet mål for alle apopleksipatienter er at vurdere deres synsfunktion i den akutte situation. Et velvalideret screeningsstudie af apopleksipatienter og en mere specialiseret undersøgelse af dem giver screeningsstudiet grund til mistanke om synsproblemer. Samarbejdet mellem apopleksienheder, øjenafdelinger, synspædagoger i kommuner og hjælpemiddelcentraler bør også tilrettelægges på en hensigtsmæssig måde at sikre korrekt opfølgning i hjemmet i form af specialiseret genoptræning.

2. Studiemål

Studiets mål er:

1. At bestemme forekomsten af ​​synsnedsættelse hos apopleksipatienter i den akutte fase og efter 3 måneder.
2. At sammenligne synsnedsættelse hos dem, der behandles med EVT og dem, der ikke er.
3. At bestemme følsomheden og specificiteten af ​​Vision Screening Assessment (VISA) værktøjet til påvisning af synsnedsættelse hos patienter med slagtilfælde.
4. At vurdere mulig sammenhæng mellem hjerne-MR-læsioner og synsnedsættelse hos apopleksipatienter i den akutte fase.

6) At vurdere eventuelle kognitive mangler ved 3-måneders opfølgning, der kan påvirke synsfunktionen.

3. Metoder - undersøgelsesdesign, undersøgelsespopulation: Undersøgelsesdesign: Longitudinelt, prospektivt, enkeltcenter observationsstudie.

Population: Patienter indlagt med akut iskæmisk apopleksi på Regional Stroke Unit på Oslo Universitetshospital, som vurderes til ikke at have mere alvorlige neurologiske mangler end at være berettiget til en prospektiv observationsundersøgelse af synsnedsættelse. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) vil blive brugt til screening af de patienter, der er kvalificerede til undersøgelsen med cut-off af NIHSS 20. Baseret på antallet af patienter indlagt på vores center for at inkludere 120 patienter i StrokeVIS undersøgelsen.

Inklusionskriterier:

1. Akut iskæmisk slagtilfælde og NIHSS < 20
2. Alder ≥18 år.
3. Skriftligt informeret samtykke fra patienten eller mundtligt informeret samtykke bevidnet af en læge.

Ekskluderingskriterier:

1. NIHSS < 20
2. Ingen vilje og evne hos patienten til at deltage i alle baseline- og opfølgende undersøgelser.

4. Studieprocedure og vurderinger, flowchart

Varighed af studiedeltagelse: 3 måneder.

Plan for fremdrift Inklusionsperiode: 24 måneder Varighed af opfølgningsperiode: 3 måneder. Inklusion af patienter starter i november 2021. Klinisk vurdering

Visuel undersøgelse ved baseline og efter 3 måneder:

1) Bedst korrigeret synsstyrke for afstand og nærhed, læseevne 2) Automatiseret perimetri med det monokulære Esterman-program, alternativt konfronterende synsfeltundersøgelse for patienter, der ikke er i stand til at udføre perimetri 3) Okulær motilitet 4) Visuel opmærksomhed og perception 6) Direkte oftalmoskopi 7) National Institute of Health Stroke Scale

Patienterne vil blive inviteret til deltagelse af den behandlende læge i apopleksienheden. I tilfælde af afasi og andre forhold, der gør, at patienten ikke kan give informeret samtykke, vil deres pårørende blive informeret om undersøgelsen og modtaget invitation til deltagelse. En patient kan også give samtykke til inklusion, hvis der udledes informeret samtykke som vidnet af en læge.

En erfaren ortoptist og neurolog vil udføre ovennævnte undersøgelser. Derudover vil en uafhængig forsker indsamle data ved hjælp af VISA-værktøjet. Ved 90 dages kontrol vil VISA-værktøjet blive administreret af en neurolog. Kliniske neurologiske mangler samt funktionsniveau, både præmorbid og ved udskrivelse, vil blive registreret med Modified Rankin Scale (mRS).

De neuro-ophthalmologiske undersøgelser definerer de sande positive og negative fund og gør det muligt at validere VISA-værktøjet. Resultaterne af den neuro-oftalmologiske undersøgelse og VISA-værktøjet er blinde for hinanden.

Undergrupper af patienter vil være veldefinerede i forhold til behandlingen under det akutte slagtilfælde. Konservativ behandling vs aktiv behandling med trombolyse og/eller mekanisk trombektomi. Der vil også være undergrupper efter evne til at gennemgå fuld neuro-ophthalmisk test kontra dem, der delvist er i stand til at fuldføre det fulde testbatteri.

Patienter med synsnedsættelse vil blive inviteret til 90-dages opfølgning, og de vil igen gennemføre den neuro-oftalmiske undersøgelse og VISA-værktøjet.

EQ-5D-3L (EuroQoL Health Questionnaire til måling af generel sundhed. EQ-5D-3L indeholder 5 spørgsmål om fysisk funktion, smerter og angst/depression med 3 graderede svarmuligheder og er blevet brugt i forskellige sygdomme internationalt såvel som i norske omgivelser (17). Vi valgte EQ-5D som et generisk instrument på grund af korthed (5 elementer). Dette værktøj er meget udbredt i PROM-studier internationalt på grund af funktionen med at måle QALY (kvalitetsjusterede leveår) byrden af ​​en sygdom, som vil blive udnyttet i fremtidige økonomiske evalueringer af behandlingen.

MOCA (Montreal kognitiv vurdering) vil blive udført ved 90 dages opfølgning for at afgøre, om patienter har kognitive mangler, der kan påvirke den neuro-oftalmiske undersøgelse og VISA-screeningsværktøjet.

VISA (Visual Impairment Screening Tool) Dette er et valideret screeningsværktøj, der i øjeblikket bruges i Storbritannien for at forenkle og øge påvisningen af ​​synsnedsættelse hos patienter med akut slagtilfælde. Vores projekt vil bruge en norsk oversættelse af værktøjet, som er blevet godkendt af udvikleren.

Hjerne-MR Hjerne-MR tages rutinemæssigt hos disse patienter efter EVT (ca. 24 timer). Magnetic Resonance Imaging (MRI) er en overlegen billeddannelsesmodalitet til tidlig påvisning af cerebral iskæmi, infarkt, blødning og hjerneødem. MR giver pålidelig information om tre nøglekomponenter i slagtilfældefysiologi: 1) tilstedeværelsen og placeringen af ​​en intravaskulær trombe, som kan behandles med trombolyse og/eller MT; 2) tilstedeværelsen og størrelsen af ​​irreversibelt iskæmisk væv; og 3) tilstedeværelsen og udvidelsen af ​​hypoperfunderet væv med risiko for efterfølgende infarkt, medmindre tilstrækkelig perfusion genoprettes (bredbart hjernevæv) (18). Al denne information, der er nødvendig for at udvide det terapeutiske vindue, forbedre behandlingsresultatet og minimere risikoen for intracerebral blødning (ICH), kan opnås ved at bruge en multimodal MR-protokol.(18) (intrakraniel time-of-flight magnetisk resonansangiografi (MRA); diffusionsvægtet billeddannelse (DWI), T2-vægtet væskedæmpet inversionsgenvinding (T2-FLAIR), følsomhedsvægtet billeddannelse (SWI) og perfusionsvægtet billeddannelse (PWI) ved hjælp af dynamiske følsomhedsvægtede kontrastforstærkede sekvenser (1,5 Tesla MR-scanner, Siemens, Erlangen, Tyskland). MR-scanninger udføres ved baseline for udvælgelse af patienter til akut reperfusionsbehandling i udvidede tidsvinduer og hos patienter, hvor tidspunktet for slagtilfældedebut er ukendt. Kontrol MRI'er udføres efter 24±6 timer hos patienter uden kontraindikationer, og CT udføres i resten.

Statistiske metoder Hovedanalysen er planlagt, når alle patienter har afsluttet undersøgelsen, alle data er indtastet, verificeret og valideret, og databasen er låst. Den primære analyse vil blive udført på intention-to-treat-populationen. Det primære endepunkt og dikotome sekundære endepunkter vil blive analyseret ved hjælp af logistiske regressionsmodeller, justeret for stærke prognostiske faktorer ved baseline. Kontinuerlige sekundære variabler vil blive analyseret ved hjælp af analyse af kovarians (ANCOVA). Manglende data for det primære endepunkt vil blive imputeret med det værste resultat.

5. Plan for milepæle, formidling og publicering Den overordnede projektplan er designet til at sikre en effektiv arbejdsgang og stabil fremdrift gennem hele studieperioden. Undersøgelsen vil blive registreret på www.clinicaltrials.gov, Helsenorge.no og blive præsenteret på nationale og internationale møder og kongresser. Efter at opfølgningsfasen er afsluttet, vil resultaterne blive analyseret og manuskriptet med de primære endepunkter udarbejdet inden for 6 måneder.

• Efterår 2021 - Efterår 2023: Rekruttering af patienter og gennemførelse af neuro-ophthalmologisk screening + VISA hos 100 patienter.
• Efterår 2023 - Forår 2024: Bearbejdning og analyse af data. Udgivelse i internationalt peer reviewed tidsskrift.
• Efterår 2023: Mediekampagne: "Vision i slagtilfældehåndtering: PRATE-SMILE LØFTE OG SE"

StrokeVIS' tidlige prioriteter vil være at udvikle en formidlings- og kommunikationsplan. En mediestrategi bestående af formidling gennem sociale medier og mainstream-medier vil blive udviklet sammen med brugerrepræsentanter fra Norsk Hjerte- og Lungepatientforening og Norsk Forening for Blinde og Svagsynede og det brugerrepræsentantskabspanel, Afdeling for Klinisk Neurovidenskab på OUH. Som medlemmer af det norske hjerneråd vil information også blive distribueret til offentligheden gennem deres informationskanaler. Det videnskabelige samfund vil blive målrettet gennem publikationer i internationale peer-reviewede tidsskrifter. Undersøgelsen vil blive præsenteret med videnskabelige møder, herunder ESOC 2023 og American Academy of Neurology 2023. Vi vil også holde foredrag sammen med repræsentanter fra Norsk Hjerte- og Lungepasientforening og Norsk Forbund for Blinde og Svagsynede og udnytte denne erfaring i formidlingen af ​​det aktuelle projekt på landsplan. Påvisningen af ​​bedre håndtering af synsnedsættelse ved slagtilfælde vil have betydelig klinisk indvirkning på disse patienters sundhedspleje. Efter offentliggørelsen af ​​resultaterne vil vi tage initiativ til bedre information omkring synsnedsættelse ved slagtilfælde.

6. Finansiering StrokeVIS er et efterforskerdrevet akademisk studie og vil blive drevet af en ph.d.-studerende, studiesygeplejerske og ortoptist ved Oslo Universitetshospital. Projektet er finansieret gennem en bevilling fra Norges Blinde- og Svagsynede Forbund (Norges Blindeforbund).

Brugerinteraktion Projektet har en betydelig brugerinteraktion. Projektkonceptet er blevet drøftet både med Brugerpanelet for Afdelingen for Klinisk Neurovidenskab. Deres input er indgået i planlægningen af ​​projektet, især i forhold til undersøgelsesdesign og koordinering af andre apopleksistudier, samt til at beskrive projektets effekt. Repræsentant for afdelingen for klinisk neurovidenskabs brugerpanel vil være en del af projektets styregruppe. Vi arrangerer et opstartsmøde og årlige projektmøder for styregruppen og alle aktive forskningsmedarbejdere i projektet. I opstartsmødet vil den praktiske implementering af forskningsprotokollen for både hospital, specialklinik og patienterne være i fokus. På de årlige projektmøder vil der blive foretaget løbende evaluering af projektet.

7. Studieorganisation, roller og samarbejde Studiegruppe Anne Hege Aamodt, Neurologisk Afd., Oslo Universitetshospital, Universitetet i Oslo, Stephen J Ryan, Neurologisk Afd., Oslo Universitetshospital, Oslo Universitet, ortoptist (skal rekrutteres), Afd. oftalmologi, Oslo Universitetshospital, Oslo Universitet, Morten C. Moe ph.d., professor, klinikchef for forskningsklinikken for hoved-, hals- og rekonstruktiv kirurgi og akademisk leder ved afd. oftalmologi, nethindekonsulent (ledende øjenlæge), bivejleder for ph.d.-studerende, Øystein Kalsnes Jørstad, afd. oftalmologi, neuro-øjenlæge, bivejleder for den ph.d.-studerende. Studiesygeplejerske (skal rekrutteres), Neurologisk afdeling, Oslo Universitetshospital. Arild Hagen, Norsk Hjerte- og Lungepasientforening og Norsk Forening for Blinde og Svagsynede.

Samarbejdspartnere Fiona Rowe, professor i ortoptik, Health Services Research, University of Liverpool, England, Helle Falkengberg: Professor, Universitetet i Sydøst-Norge, Nationalt center for syn, optik og øjensundhed, Det sundheds- og samfundsvidenskabelige fakultet, Kongsberg, Norge.

Hospital (OUH):

Oftalmologisk afdeling: er en stor oftalmologisk afdeling selv i europæiske termer; det har en samlet stab på 220 personer, herunder 70 læger, ti operationsstuer og en afdeling med 19 senge. Afdelingen har et tæt samarbejde med alle andre deltagende øjenafdelinger gennem en fælles e-mail-liste til opdateringer og diskussioner, og repræsentanter fra alle afdelinger mødes årligt gennem det norske øjenlægeselskab.

Neurologisk Afdeling, Slagenheden: En stor neurologisk afdeling med ambulatorium, laboratorier og afdelinger på både Ullevål og Rikshospitalet. Afdelingen har 8 professorater i neurologi og et i klinisk neurofysiologi. Afdelingen har en stor forskningsaktivitet om cerebrovaskulære lidelser, hovedpine, bevægelsesforstyrrelser, epilepsi, multipel sklerose, vertebrogene sygdomme og neuropatier.

Radiologisk afdeling: En stor røntgenafdeling med laboratorier på både Ullevål og Rikshospitalet. Afdelingen har 7 professorater i radiologi og en stor forskningsaktivitet.

Neurologisk og Radiologisk Afdeling har gennem de sidste 15 år opbygget EVI-service ved hjælp af et koordineret tværfagligt team.

10. Datastyringsplan Kvantitative data indsamlet i en database. Der vil blive udviklet en specifik databasestyringsprotokol. Hovedefterforskeren er ansvarlig for at overføre data til databasen. En studiesygeplejerske er ansvarlig for at kontrollere overførslen af ​​kildedata til databasen for at sikre kvaliteten af ​​dataoverførslen. Databasen er beskyttet med adgangskode og utilgængelig for ikke-studerende personale. Alle data opbevares afidentificeret med en individuel kode for hver deltager på OUHs sikre forskningsserver, kun tilgængelig for specificeret undersøgelsespersonale. Kodelisten føres på en separat kodeliste.

11. Etiske overvejelser Projektet vil sigte mod de højeste etiske standarder. Undersøgelsen starter først, når den norske Sydøstlige Regionale Etiske Komité (EC) har godkendt dette projekt. Informeret skriftligt samtykke underskrevet af patienten, mundtligt samtykke fra patienterne som bevidnet af en ikke-deltagende sundhedsperson eller samtykke ved underskrift fra patientens familie vil blive opnået før inklusion i undersøgelsen. Enhver ændring eller ændring af protokollen vil blive sendt til EU til godkendelse, og der vil blive gjort alt for at sikre nøjagtigheden og pålideligheden af ​​data. Ingen personlig identifikation af forsøgspersoner vil være mulig for andre forskere end projektlederen og andre klinikere, der er direkte involveret i dataindsamlingen. Undersøgelsen involverer ikke skade eller risiko for deltagerne, undtagen mulige mindre smerter relateret til blodprøver. Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med norske og internationale standarder for medicinsk forskning som beskrevet i Helsinki-erklæringen vedrørende medicinsk forskning i mennesker (59. WMA General Assembly, Seoul, oktober 2008). Protokollen vil også blive registreret i clinicaltrials.gov og på "helsenorge.no".

12. Referencer

1. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global og regional byrde af slagtilfælde i 1990-2010: resultater fra Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;383(9913):245-54.
2. Fjaertoft H, Indredavik B. [Cost-estimates for stroke]. Tidsskr Nor Legeforen. 2007;127(6):744-7.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Retningslinjer for tidlig behandling af patienter med akut iskæmisk slagtilfælde: En retningslinje for sundhedspersonale fra American Heart Association/American Stroke Association. Slag. 2018;49(3):e46-e110.
4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovaskulær trombektomi efter iskæmisk slagtilfælde med store kar: en metaanalyse af individuelle patientdata fra fem randomiserede forsøg. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.
5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al. Tid til behandling med endovaskulær trombektomi og resultater fra iskæmisk slagtilfælde: En meta-analyse. JAMA. 2016;316(12):1279-88.
6. Skagen K, Skjelland M, Russell D, Jacobsen EA. Storkar-okklusionslagtilfælde: Effekten af ​​rekanalisering på resultatet afhænger af National Institutes of Health Stroke-score. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(7):1532-9.
7. Lund CG, Aamodt AH, Russell D. Patientvalg til intraarteriel cerebral revaskularisering ved akut iskæmisk slagtilfælde. Acta Neurol Scand Suppl. 2013(196):65-8.
8. Enriquez B, Nome T., Lund C., Ringstad G, Beyer M.,, Aamodt AH. Trombektomi hos patienter med akut iskæmisk slagtilfælde med NIHSS 5 eller lavere. I: Neurology EAo, redaktør.2019.
9. Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J. Høj forekomst og forekomst af synsproblemer efter akut slagtilfælde: En epidemiologisk undersøgelse med implikationer for levering af tjenester. PLoS One. 2019;14(3):e0213035.
10. Kleinman JT, Newhart M, Davis C, Heidler-Gary J, Gottesman RF, Hillis AE. Højre hemispatial forsømmelse: hyppighed og karakterisering efter akut venstre hemisfære slagtilfælde. Brain Cogn. 2007;64(1):50-9.
11. Hanna KL, Hepworth LR, Rowe F. Screeningsmetoder for synsnedsættelse efter slagtilfælde: en systematisk gennemgang. Handicap Rehabilitering. 2017;39(25):2531-43.
12. Helsedirektoratet. Årsrapport 2018 - Norsk hjerneslagregister. 2019.
13. Rowe FJ. Strokeoverleveres synspunkter og erfaringer om virkningen af ​​synsnedsættelse. Hjernens adfærd. 2017;7(9):e00778.
14. Sand KM, Thomassen L, Naess H, Rodahl E, Hoff JM. Diagnose og rehabilitering af synsfeltsdefekter hos slagtilfældepatienter: en retrospektiv audit. Cerebrovasc Dis Extra. 2012;2(1):17-23.
15. Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. 2018.
16. EuroQol G. EuroQol - en ny facilitet til måling af sundhedsrelateret livskvalitet. Sundhedspolitik. 1990;16(3):199-208.
17. Solli O, Stavem K, Kristiansen IS. Sundhedsrelateret livskvalitet ved diabetes: Sammenslutningerne af komplikationer med EQ-5D-score. Sundheds- og livskvalitetsresultater. 2010;8:18.
18. Wouters A, Lemmens R, Christensen S, Wilms G, Dupont P, Mlynash M, et al. Magnetisk resonansbilleddannelse-baseret endovaskulær versus medicinsk slagtilfældebehandling for symptomdebut i op til 12 timer. Int J Stroke. 2016;11(1):127-33.
19. Gafson AR, Barthelemy NR, Bomont P, Carare RO, Durham HD, Julien JP, et al. Neurofilamenter: neurobiologiske grundlag for biomarkørapplikationer. Hjerne. 2020.
20. Disanto G, Barro C, Benkert P, Naegelin Y, Schadelin S, Giardiello A, et al. Serum Neurofilament Light: En biomarkør for neuronal skade ved multipel sklerose. Ann Neurol. 2017;81(6):857-70.