O Estudo de Oslo de Deficiência Visual Após AVC (StrokeVIS) (StrokeVIS)

1. Introdução O AVC é a segunda principal causa de morte e uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo (1). A cada ano, na Noruega, ocorrem aproximadamente 12.000 incidentes de AVC, resultando em tremendas consequências econômicas e relacionadas à saúde (2). Nos últimos anos, a intervenção endovascular (EVI) (Fig. 1) revolucionou o tratamento do AVC causado pela oclusão da carótida interna ou segmento proximal da artéria cerebral média (3). O grau de benefício é profundo, com um número necessário para tratar (NNT) tão baixo quanto 2,5, resultando em um paciente com incapacidade reduzida (4, 5). Poucas terapias na medicina, se é que alguma, podem obter um nível de benefício semelhante.

   A Unidade Regional de AVC do Hospital Universitário de Oslo tem 400 pacientes com AVC agudo todos os anos, com aproximadamente 250 pacientes tratados com EVT a cada ano. O tratamento desse grupo de pacientes com AVC é caracterizado por imagens e intervenções avançadas; acompanhamento clínico próximo em uma unidade especializada em AVC e reabilitação interdisciplinar (6-8).

   Figura 1. Representação esquemática de acidente vascular cerebral devido à oclusão de grandes vasos e zona de infarto distal à oclusão (canto superior direito). Na intervenção endovascular, o cateter é passado pelos vasos sanguíneos desde a virilha até o cérebro e o coágulo sanguíneo "é expelido (superior esquerdo e inferior).

   A visão é o sentido mais complexo do ser humano, com uma interação multifacetada entre os olhos e o cérebro. Estudos demonstraram que até 60% dos pacientes com AVC apresentam algum tipo de deficiência visual (9); somente na Noruega, estima-se que aproximadamente 30.000 pessoas vivam com diferentes deficiências visuais após um derrame. Entre as deficiências visuais, estimamos que 20-30% se devam a resultados do campo visual (9). Uma proporção igualmente grande (30-40%) é composta por várias formas de negligência visual, onde a atenção às impressões visuais é prejudicada (10, 11). Outras deficiências visuais comuns após o AVC são visão dupla, problemas de foco e sensibilidade à luz (Fig. 2).

   Figura 2. Entre a deficiência visual após o AVC, estima-se que 20-30% seja devido a resultados do campo visual (canto superior direito). Uma proporção igualmente grande (30-40%) é composta por várias formas de negligência visual, onde a atenção às impressões visuais é diminuída (canto inferior direito). Outras deficiências visuais comuns após o AVC são visão dupla (canto superior direito), problemas de foco, deficiência visual e alucinações (canto inferior direito).

   No relatório anual do Norwegian Stroke Register de 2018, apenas 17,4% dos pacientes com AVC foram registrados com deficiência visual (12). Este número é menor do que o esperado e indica uma significativa subnotificação e/ou subdiagnóstico. A má interpretação dos sintomas devido à disfasia, dificuldades cognitivas ou motoras pode levar ao subdiagnóstico (Wilhelmsen 1994, 2003; Zihl 2000). Também é concebível que o subdiagnóstico de deficiência visual em unidades dedicadas ao AVC se deva à falta de boas ferramentas de triagem e de conhecimento neuroftalmológico. Essas disciplinas estão mais ligadas aos departamentos oftalmológicos do que aos departamentos neurológicos. Infelizmente, os pacientes com AVC podem receber alta das unidades de AVC sem que a deficiência visual seja reconhecida (13, 14). Isso aumenta o risco de lesões e acidentes, impede a reabilitação precoce e reduz a qualidade de vida. Considerando isso, fica claro que há uma grande necessidade de um projeto de pesquisa interdisciplinar com foco na deficiência visual após AVC na Noruega. Isso é ainda mais enfatizado por uma rede multidisciplinar recém-estabelecida, a NorVIS, que se concentra exclusivamente em problemas de visão após o AVC. A rede é financiada pelo Conselho de Pesquisa da Noruega e é liderada pela professora Helle Falkenberg da University of Southeast Norway (www.usn.no).

   Está bem documentado que a reabilitação rápida do AVC proporciona um melhor nível de função, especialmente em déficits motores (15). Para pacientes com deficiência visual, falta documentação semelhante (15). O conhecimento da plasticidade do cérebro e do potencial para reabilitação direcionada motiva um projeto que examina a deficiência visual após o AVC com o objetivo de melhorar a reabilitação visual dos pacientes. Vale ressaltar a importância da intervenção precoce nas sequelas pós-AVE; se a deficiência visual for descoberta em um estágio posterior, é concebível que o efeito da reabilitação visual seja reduzido. O problema do subdiagnóstico deve ser abordado, e um objetivo abrangente, para todos os pacientes com AVC, é avaliar sua função visual no cenário agudo. Um estudo de triagem bem validado de pacientes com AVC e um exame mais especializado deles, o estudo de triagem, dá motivos para suspeitar de problemas de visão. A cooperação entre unidades de AVC, departamentos oftalmológicos, educadores oftalmológicos nos municípios e centros de tecnologia assistiva também deve ser organizada de forma adequada para garantir o acompanhamento correto em casa na forma de reabilitação especializada.

2. Objetivos do estudo

Os objetivos do estudo são:

1. Determinar a prevalência de deficiência visual em pacientes com AVC na fase aguda e após 3 meses.
2. Comparar a deficiência visual naqueles tratados com EVT e naqueles não tratados.
3. Determinar a sensibilidade e especificidade da ferramenta Vision Screening Assessment (VISA) para detecção de deficiência visual em pacientes com AVC.
4. Avaliar possível associação entre lesões cerebrais por RM e deficiência visual em pacientes com AVC na fase aguda.

6) Avaliar quaisquer déficits cognitivos no acompanhamento de 3 meses que possam afetar a função visual.

3. Métodos - desenho do estudo, população do estudo: Desenho do estudo: Estudo observacional longitudinal, prospectivo, unicêntrico.

População: Pacientes admitidos com AVC isquêmico agudo na Unidade Regional de AVC do Hospital Universitário de Oslo, avaliados como não tendo déficits neurológicos mais graves do que elegíveis para um estudo observacional prospectivo de deficiência visual. A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) será usada para triagem dos pacientes elegíveis para o estudo com corte de NIHSS 20. Com base no número de pacientes admitidos em nosso centro para incluir 120 pacientes no estudo StrokeVIS.

Critério de inclusão:

1. AVC isquêmico agudo e NIHSS < 20
2. Idade ≥18 anos.
3. Consentimento informado por escrito do paciente ou consentimento informado oral testemunhado por um médico.

Critério de exclusão:

1. NIHSS < 20
2. Nenhuma disposição e capacidade do paciente em participar de todos os exames iniciais e de acompanhamento.

4. Procedimento de estudo e avaliações, fluxograma

Duração da participação no estudo: 3 meses.

Plano de progresso Período de inclusão: 24 meses Duração do período de acompanhamento: 3 meses. A inclusão de pacientes começará em novembro de 2021. Avaliação clínica

Exame visual no início e após 3 meses:

1) Melhor acuidade visual corrigida para longe e perto, capacidade de leitura 2) Perimetria automatizada com o programa monocular Esterman, alternativamente exame de campo visual de confronto para pacientes incapazes de realizar perimetria 3) Motilidade ocular 4) Atenção visual e percepção 6) Direta oftalmoscopia 7) National Institute of Health Stroke Scale

Os pacientes serão convidados a participar pelo médico assistente na unidade de AVC. Em caso de afasia e outras condições que tornem o paciente incapaz de dar consentimento informado, seus familiares serão informados sobre o estudo e receberão o convite para participação. Um paciente também pode consentir com a inclusão se o consentimento informado for inferido conforme testemunhado por um médico.

Um ortoptista e neurologista experiente realizará os exames mencionados acima. Além disso, um pesquisador independente coletará dados usando a ferramenta VISA. No controle de 90 dias, a ferramenta VISA será administrada por um neurologista. Os déficits neurológicos clínicos, bem como o nível funcional, tanto pré-mórbidos quanto na alta, serão registrados com a Escala de Rankin Modificada (mRS).

Os exames neuro-oftalmológicos definem os verdadeiros achados positivos e negativos e permitem validar a ferramenta VISA. Os resultados do exame neuro-oftalmológico e da ferramenta VISA são cegos entre si.

Subgrupos de pacientes serão bem definidos de acordo com o tratamento durante o AVC agudo. Tratamento conservador vs tratamento ativo com trombólise e/ou trombectomia mecânica. Haverá também subgrupos de acordo com a capacidade de passar por testes neuro-oftálmicos completos versus aqueles que são parcialmente capazes de completar a bateria de testes completa.

Os pacientes com deficiência visual serão convidados para o acompanhamento de 90 dias e farão novamente o exame neuroftalmológico e a ferramenta VISA.

EQ-5D-3L (Questionário de Saúde EuroQoL para medir a saúde geral. O EQ-5D-3L contém 5 perguntas sobre função física, dor e ansiedade/depressão com 3 opções de resposta graduada e tem sido usado em diferentes doenças internacionalmente, bem como no cenário norueguês (17). Selecionamos o EQ-5D como um instrumento genérico devido à brevidade (5 itens). Essa ferramenta é amplamente utilizada em estudos PROM internacionalmente devido à característica de medir QALY (anos de vida ajustados pela qualidade) a carga de uma doença, que será utilizada em futuras avaliações econômicas do tratamento.

A MOCA (avaliação cognitiva de Montreal) será realizada no acompanhamento de 90 dias para determinar se os pacientes apresentam algum déficit cognitivo que possa influenciar o exame neuroftalmológico e a ferramenta de triagem VISA.

VISA (Visual Impairment Screening Tool) Esta é uma ferramenta de triagem validada atualmente em uso no Reino Unido para simplificar e aumentar a detecção de deficiência visual em pacientes com AVC agudo. Nosso projeto usará uma tradução norueguesa da ferramenta que foi aprovada pelo desenvolvedor.

RM do cérebro A RM do cérebro é realizada rotineiramente nesses pacientes após EVT (aproximadamente 24 horas). A Ressonância Magnética (MRI) é uma modalidade de imagem superior para a detecção precoce de isquemia cerebral, infarto, hemorragia e edema cerebral. A ressonância magnética fornece informações confiáveis ​​sobre três componentes principais da fisiologia do AVC: 1) a presença e localização de um trombo intravascular que pode ser tratado com trombólise e/ou MT; 2) a presença e tamanho de tecido irreversivelmente isquêmico; e 3) a presença e extensão de tecido hipoperfundido com risco de infarto subseqüente, a menos que a perfusão adequada seja restaurada (tecido cerebral recuperável) (18). Todas essas informações, necessárias para estender a janela terapêutica, melhorar o resultado do tratamento e minimizar o risco de hemorragia intracerebral (ICH), podem ser obtidas usando um protocolo de ressonância magnética multimodal.(18) (angiografia por ressonância magnética intracraniana com tempo de voo (ARM); imagem ponderada por difusão (DWI), recuperação de inversão atenuada por fluido ponderada em T2 (T2-FLAIR), imagem ponderada por suscetibilidade (SWI) e imagem ponderada por perfusão (PWI) usando sequências dinâmicas de suscetibilidade ponderada com contraste aprimorado (1,5 Tesla MR scanner, Siemens, Erlangen, Alemanha). Os exames de ressonância magnética são realizados na linha de base para a seleção de pacientes para terapia de reperfusão aguda em janelas de tempo estendidas e em pacientes nos quais o tempo de início do AVC é desconhecido. As ressonâncias magnéticas de controle são feitas em 24±6 horas em pacientes sem contraindicações e a TC é feita no restante.

Métodos estatísticos A análise principal é planejada quando todos os pacientes concluírem o estudo, todos os dados tiverem sido inseridos, verificados e validados e o banco de dados estiver bloqueado. A análise primária será realizada na população com intenção de tratar. O endpoint primário e os endpoints secundários dicotômicos serão analisados ​​usando modelos de regressão logística, ajustados para fortes fatores prognósticos no início do estudo. Variáveis ​​secundárias contínuas serão analisadas por meio de análise de covariância (ANCOVA). Os dados ausentes para o endpoint primário serão imputados com o pior resultado.

5. Plano para marcos, divulgação e publicação O plano geral do projeto é projetado para garantir um fluxo de trabalho eficiente e um progresso estável ao longo do período de estudo. O estudo será registrado em www.clinicaltrials.gov, Helsenorge.no e ser apresentado em reuniões e congressos nacionais e internacionais. Após a conclusão da fase de acompanhamento, os resultados serão analisados ​​e o manuscrito com os endpoints primários será preparado em 6 meses.

• Outono 2021 - Outono 2023: Recrutamento de doentes e realização de rastreio neuro-oftalmológico + VISA em 100 doentes.
• Outono 2023 - Primavera 2024: Processamento e análise de dados. Publicação em revista internacional revisada por pares.
• Outono de 2023: Campanha de mídia: "Visão no gerenciamento de AVC: PRATE-SMILE LØFTE OG SE"

As primeiras prioridades do StrokeVIS serão desenvolver um plano de divulgação e comunicação. Uma estratégia de mídia que consiste na divulgação por meio da mídia social e da mídia tradicional será desenvolvida em conjunto com representantes de usuários da Norwegian Heart and Lung Patient Association e da Norwegian Association of the Blind and Parly Sighted e o painel de representantes do usuário, Divisão de Neurociência Clínica da OUH. Como membros do Norwegian Brain Council, as informações também serão distribuídas ao público por meio de seus canais de informação. A comunidade científica será alvo de publicações em revistas internacionais com revisão por pares. O estudo será apresentado em reuniões científicas, incluindo ESOC 2023 e American Academy of Neurology 2023. Também daremos palestras em conjunto com representantes da Associação Norueguesa de Pacientes Cardíacos e Pulmonares e da Associação Norueguesa de Cegos e Amblíopes, e utilizaremos essa experiência na divulgação do atual projeto em nível nacional. A demonstração de um melhor manejo da deficiência visual no AVC terá um impacto clínico considerável nos cuidados de saúde desses pacientes. Após a publicação dos resultados, tomaremos a iniciativa de melhor informar sobre a deficiência visual no AVC.

6. Financiamento O StrokeVIS é um estudo acadêmico dirigido por investigadores e será conduzido por um estudante de doutorado, enfermeira do estudo e ortoptista no Hospital da Universidade de Oslo. O projeto é financiado por uma bolsa da Associação Norueguesa de Cegos e Amblíopes (Norges Blindeforbund).

Interação do usuário O projeto tem considerável interação do usuário. O conceito do projeto foi discutido com o painel de usuários da Divisão de Neurociência Clínica. Suas contribuições foram incluídas no planejamento do projeto, especialmente em relação ao desenho do estudo e à coordenação de outros estudos de AVC, bem como para descrever o impacto do projeto. O representante do painel de usuários da Divisão de Neurociência Clínica fará parte do comitê gestor do projeto. Organizaremos uma reunião inicial e reuniões anuais do projeto para o comitê gestor e todo o pessoal de pesquisa ativo no projeto. Na reunião inicial, o foco será a implementação prática do protocolo de pesquisa para o hospital, clínica especializada e pacientes. Nas reuniões anuais do projeto, será realizada avaliação contínua do projeto.

7. Organização do estudo, funções e cooperação Grupo de estudo Anne Hege Aamodt, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, University of Oslo, Stephen J Ryan, Dep of Neurology, Oslo University Hospital, University of Oslo, ortoptista (a ser recrutado), Dep de Oftalmologia, Hospital Universitário de Oslo, Universidade de Oslo, Morten C. Moe PhD, Professor, Chefe da Clínica de Pesquisa em Cirurgia de Cabeça, Pescoço e Reconstrutiva e Cadeira Acadêmica no Dep. of Ophthalmology, Retinal Consultant (Leading Ophthalmologist), co-orientador do aluno de doutorado, Øystein Kalsnes Jørstad, Dep. de Oftalmologia, Neuro-oftalmologista, co-orientadora da aluna de doutoramento. Enfermeira do estudo (a ser recrutada), Departamento de Neurologia, Hospital Universitário de Oslo. Arild Hagen, Associação Norueguesa de Pacientes Cardíacos e Pulmonares e Associação Norueguesa de Cegos e Amblíopes.

Colaboradores Fiona Rowe, Professora de Ortóptica, Pesquisa em Serviços de Saúde, Universidade de Liverpool, Inglaterra, Helle Falkengberg: Professora, Universidade do Sudeste da Noruega, Centro Nacional de Visão, Óptica e Saúde Ocular, Faculdade de Ciências Sociais e da Saúde, Kongsberg, Noruega.

Hospital (OUH):

Dep of Ophthalmology: é um grande departamento de oftalmologia mesmo em termos europeus; tem uma equipe total de 220 pessoas, incluindo 70 médicos, dez salas de cirurgia e uma enfermaria de 19 leitos. O departamento tem uma estreita colaboração com todos os outros departamentos oftalmológicos participantes por meio de uma lista de e-mail comum para atualizações e discussões, e representantes de todos os departamentos se reúnem anualmente por meio da sociedade oftalmológica norueguesa.

Departamento de Neurologia, Unidade de AVC: Um grande departamento de neurologia com ambulatório, laboratórios e enfermarias em Ullevål e Rikshospitalet. O departamento tem 8 cátedras em neurologia e uma em neurofisiologia clínica. O departamento tem uma grande atividade de pesquisa em distúrbios cerebrovasculares, cefaléia, distúrbios do movimento, epilepsia, esclerose múltipla, doenças vertebrogenéticas e neuropatias.

Dep of radiology: Um grande departamento de radiologia com laboratórios em Ullevål e Rikshospitalet. O departamento tem 7 cátedras em radiologia e uma grande atividade de pesquisa.

O Departamento de Neurologia e Radiologia construiu o serviço EVI durante os últimos 15 anos usando uma equipe multidisciplinar coordenada.

10. Plano de gerenciamento de dados Dados quantitativos coletados em um banco de dados. Será desenvolvido um protocolo específico de gerenciamento de banco de dados. O investigador principal é responsável pela transferência de dados para o banco de dados. Uma enfermeira do estudo é responsável por controlar a transferência de dados de origem para o banco de dados para garantir a qualidade da transferência de dados. O banco de dados é protegido por senha e indisponível para pessoas que não são do estudo. Todos os dados são armazenados desidentificados com um código individual para cada participante no servidor de pesquisa seguro da OUH, acessível apenas ao pessoal do estudo especificado. A lista de códigos é mantida em uma lista de códigos separada.

11. Considerações éticas O projeto visará os mais altos padrões éticos. O estudo não começará até que o Comitê de Ética Regional (CE) do Sudeste Norueguês tenha aprovado este projeto. Consentimento informado por escrito assinado pelo paciente, consentimento verbal dos pacientes conforme testemunhado por um profissional de saúde não participante ou consentimento pela assinatura da família do paciente será obtido antes da inclusão no estudo. Qualquer alteração ou modificação no protocolo será enviada ao CE para aprovação e todos os esforços serão feitos para garantir a precisão e confiabilidade dos dados. Nenhuma identificação pessoal dos sujeitos do estudo será possível para outros pesquisadores além do líder do projeto e outros médicos diretamente envolvidos na coleta de dados. O estudo não envolve danos ou riscos aos participantes, exceto possíveis pequenas dores relacionadas às amostras de sangue. Este estudo será realizado de acordo com os padrões noruegueses e internacionais para pesquisa médica, conforme descrito na Declaração de Helsinque sobre pesquisa médica em humanos (59ª Assembleia Geral da WMA, Seul, outubro de 2008). O protocolo também será registrado em Clinicaltrials.gov e em "helsenorge.no".

12. Referências

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