IMV、静脈静脈体外膜酸素化で肺機能の回復を促進。 ECMO における肺の休息または適度な機械換気 (ROMEO)

背景

急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) は、人工呼吸器を必要とする生命を脅かす呼吸不全を特徴とする一般的な臨床症候群です。 機械換気は救命には役立ちますが、人工呼吸器誘発性肺損傷 (VILI) として知られる肺へのさらなる損傷を引き起こす可能性があります。 ARDS における VILI を軽減する戦略は、患者の転帰を改善することが証明されています。 人工呼吸器を使用しているにもかかわらず、重度の肺不全を患っている ARDS 患者は、多くの場合、静脈静脈体外膜型人工肺 (ECMO) を必要とします。 ECMO は、人工膜肺を使用してガス交換を引き継ぎます。 これにより、有害な人工呼吸器の設定を減らすことができ、VILI も減少します。

英国では ECMO 開始の適応が標準化されており、ECMO の利用が増加していますが、患者が ECMO を受けている間の人工呼吸器への最適なアプローチや、ECMO の使用中にどのような戦略が VILI を最大限に軽減するかについては依然として不確実性が残っています。 重要なのは、ECMO によって換気圧と換気量が減少したにもかかわらず、これらの最も病気で最も脆弱な肺は依然として VILI の影響を受けやすいことが知られているということです。 無呼吸換気に近い状態（1 分あたり 2 回の呼吸）までの呼吸数（RR）の低下は、肺の膨張に依存するサーファクタント産生などの重要な生理学的メカニズムを維持しながら、VILI 成分の最大の生理学的減少に関連していると思われます。 無呼吸に近い換気戦略を採用すると、ARDS の早期解決につながり、ECMO、換気、ICU 滞在期間、および医療費が削減される可能性があります。

理論的根拠

VILI を軽減する介入は、肺の炎症/浮腫を軽減し、ARDS 患者の転帰を改善します。 しかし、体外二酸化炭素除去に関する最近の REST 試験では、結果として生じる体積と圧力のわずかな減少には臨床効果がないことが示されました。 したがって、換気量の適度な低下は、換気量をほぼ完全になくす（無呼吸に近い）場合ほど効果的ではない可能性があります。 後者は ECMO サポートと並行してのみ実現できます。 無呼吸換気に近い状態まで呼吸数が減少すると、VILI に対して次のような複数の影響が生じます。

1. 肺ユニットの開閉の減少（無気外傷）による疾患活動性の調節。
2. 適用される駆動圧力の頻度と分時換気の全体的な強度の減少（圧外傷）
3. 空気を含んだ肺の過膨張（容積外傷）の予防
4. 肺損傷および炎症（「生体外傷」）の循環マーカーの減弱
5. 肺内の異常な線維症の発生の減少[9]。 ECMO を受けている患者は肺線維症になりやすく、VILI が主な原因であることが知られています。

ECMO サポート中の人工呼吸器に関する多国間調査では、施設の 45.7% が、約 10 ～ 15 cmH2O PEEP および 10 ～ 15 cmH2O 駆動圧で送られる中程度の呼吸数 (1 分あたり 10 ～ 20 回の呼吸) を使用していることが示されています。 ECMO サポート中に人工呼吸器の駆動圧力が 1 cmH2O 増加するごとに、死亡の危険性が 3% 増加することが証拠で示されています。 国際的な経験と傾向を総合すると、人工呼吸器の機械的出力（肺に伝達されるエネルギーの尺度）が VILI の主要な決定要因であり、現在採用されている中程度の換気戦略によって主に呼吸ごとに加えられる駆動圧力を低減することによってわずかに低下するだけであることが示されています。 。 ただし、呼吸数が低下すると、機械的出力が大幅に低下します。 ECMO によるガス交換と酸素送達が維持されるため、ECMO 中のほぼ無呼吸換気は臨床的に可能です。

ROMEO裁判

研究者らは、PubMed、Ovid、Cochrane データベース、Google Scholar、および WHO 国際臨床試験登録プラットフォームの詳細な検索を実施しました。 現在までのところ、ECMO 中の無呼吸に近い換気の使用に取り組んでいる、または取り組んでいる大規模な前向き研究はありません。 その結果、無呼吸に近い換気と標準治療についての多施設無作為化非盲検研究が計画されている。 この将来の多施設共同試験は、12か月後の試験費用の効用分析とともに、患者中心の転帰（ECMO抜管までの時間や死亡率など）に向けて強化される予定です。

私たちの試験デザインの実現可能性を実証するために、ガイズ・アンド・セント・トーマスのNHS財団トラストで50人の患者を対象とした実現可能性調査を実施します。 これにより、介入の実現可能性（採用能力、人工呼吸器戦略を実施する能力、ECMO 離脱戦略を実施する能力）、無呼吸に近い換気によって誘発される生理学的変化、および血漿および気管支肺胞洗浄バイオマーカーへの影響を評価します。臨床転帰に関する探索的データを収集します。

ECMO ウィーニングの成功の予測因子に関する証拠は不足しているため、患者と人工呼吸器と肺の膜との相互作用を評価するために、各ウィーニング試験の試み中に得られた包括的な生理学的データを評価します。