IMV加速静脉-静脉体外膜氧合肺功能的恢复； ECMO 中的肺休息或适度机械通气 (ROMEO)

背景

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的临床综合征，其特征是危及生命的呼吸衰竭，需要机械通气。 虽然机械通气可以挽救生命，但可能会对肺部造成进一步的伤害，称为呼吸机引起的肺损伤（VILI）。 事实证明，缓解 ARDS 中 VILI 的策略可以改善患者的预后。 尽管有机械通气，但患有严重肺衰竭的ARDS患者通常需要静脉-静脉体外膜氧合（ECMO）。 ECMO 使用人工膜肺来接管气体交换。 这可以减少有害的呼吸机设置，从而减少 VILI。

虽然 ECMO 启动的适应症在英国已标准化，并且 ECMO 的使用不断增加，但患者接受 ECMO 时机械通气的最佳方法以及在使用过程中最大程度地减弱 VILI 的策略仍存在不确定性。 重要的是，我们知道，尽管 ECMO 有助于降低通气压力和通气量，但这些病情最严重、最脆弱的肺部仍然容易受到 VILI 的影响。 呼吸频率（RR）降低至接近呼吸暂停通气（每分钟2次呼吸）似乎与VILI成分的最大生理减少有关，同时维持重要的生理机制，例如依赖于一定肺膨胀的表面活性剂的产生。 采用接近窒息的通气策略可能与 ARDS 的更快缓解有关，从而减少 ECMO 持续时间、通气时间和 ICU 住院时间以及医疗费用。

基本原理

减轻 VILI 的干预措施可减少 ARDS 患者的肺部炎症/水肿并改善预后。 然而，最近的体外二氧化碳去除 REST 试验表明，由此产生的体积和压力的适度减少没有临床效果。 因此，适度减少通气可能不如几乎完全缺乏通气（接近窒息）那么有效。 后者只有在 ECMO 支持的情况下才能实现。 呼吸频率降低至接近呼吸暂停通气对 VILI 有多种影响，包括：

1. 通过减少肺单位的打开和关闭来调节疾病活动（肺不张）；
2. 减少施加驱动压力的频率和每分钟通气量的总体强度（气压伤）
3. 预防充气肺过度膨胀（体积伤）
4. 肺损伤和炎症的循环标志物减弱（“生物创伤”）
5. 减少肺内异常纤维化的发展[9]。 使用 ECMO 的患者容易发生肺纤维化，而 VILI 是导致肺纤维化的主要原因

对 ECMO 支持期间机械通气的跨国调查显示，45.7% 的中心采用中等呼吸频率（每分钟 10-20 次呼吸），PEEP 约为 10-15 cmH2O，驱动压力为 10-15 cmH2O。 有证据表明，在 ECMO 支持期间，呼吸机驱动压力每增加 1 cmH2O，死亡风险就会增加 3%。 综上所述，国际经验和趋势表明，呼吸机机械功率（传输到肺部的能量的衡量标准）是 VILI 的主要决定因素，目前采用的适度通气策略（主要减少每次呼吸所施加的驱动压力）只会适度降低呼吸机机械功率。 然而，呼吸频率降低会显着降低机械功率。 ECMO 期间的近窒息通气在临床上是可行的，由 ECMO 维持气体交换和氧气输送。

罗密欧审判

研究人员对 PubMed、Ovid、Cochrane 数据库、Google Scholar 和 WHO 国际临床试验注册平台进行了详细检索。 迄今为止，还没有大型前瞻性研究已经或正在讨论在 ECMO 期间使用近窒息通气。 因此，计划对近呼吸暂停通气与标准护理进行多中心随机开放标签研究。 这项未来的多中心试验将为以患者为中心的结果（例如 ECMO 拔管时间和死亡率）以及 12 个月的试验成本效用分析提供动力。

为了证明我们试验设计的可行性，我们将在盖伊和圣托马斯 NHS 基金会信托基金进行 50 名患者的可行性研究。 这将评估干预的可行性（招募能力；实施呼吸机策略的能力；实施 ECMO 撤机策略的能力）、近呼吸暂停通气引起的生理变化以及对血浆和支气管肺泡灌洗生物标志物的影响以及收集有关临床结果的探索性数据。

由于缺乏关于 ECMO 撤机成功预测因素的证据，我们将评估每次撤机试验期间获得的综合生理数据，以评估患者-呼吸机-膜肺相互作用。