IMV k urychlení obnovy funkce plic při veno-venózní extrakorporální membránové okysličení; Odpočinek plic nebo mírná mechanická ventilace v ECMO (ROMEO)

Pozadí

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je běžný klinický syndrom charakterizovaný život ohrožujícím respiračním selháním vyžadujícím mechanickou ventilaci. Ačkoli je mechanická ventilace zachraňující život, může způsobit další poškození plic, známé jako poškození plic způsobené ventilátorem (VILI). Ukázalo se, že strategie ke zmírnění VILI u ARDS zlepšují výsledky pacientů. Pacienti s ARDS, kteří mají těžké plicní selhání, navzdory mechanické ventilaci, často vyžadují veno-venózní extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO). ECMO používá umělé membránové plíce k převzetí výměny plynů. To umožňuje snížení počtu nebezpečných nastavení ventilátoru a tím také snížení VILI.

Zatímco indikace pro zahájení ECMO jsou ve Spojeném království standardizovány a využití ECMO se zvyšuje, zůstává nejistota ohledně nejlepšího přístupu k mechanické ventilaci, když pacienti dostávají ECMO, a jaké strategie maximálně tlumí VILI během jejího používání. Důležité je, že je známo, že navzdory snížení ventilačních tlaků a objemů, které umožňuje ECMO, jsou tyto nejnemocnější a nejkřehčí plíce nadále náchylné k VILI. Snížení dechové frekvence (RR) na téměř apnoickou ventilaci (2 vdechy za minutu) se zdá být spojeno s největším fyziologickým snížením složek VILI, při zachování důležitých fyziologických mechanismů, jako je produkce surfaktantu, která závisí na určitém nafouknutí plic. Použití strategie téměř apnoické ventilace může být spojeno s rychlejším řešením ARDS, což má za následek zkrácení doby ECMO, ventilace a pobytu na JIP a nákladů na zdravotní péči.

Odůvodnění

Intervence, které zmírňují VILI, vedou k menšímu zánětu/edému plic a lepším výsledkům u pacientů s ARDS. Nedávná studie REST s mimotělním odstraňováním oxidu uhličitého však ukázala, že výsledné mírné snížení objemu a tlaku nemělo žádný klinický účinek. Mírné snížení ventilace tedy nemusí být tak účinné jako téměř úplná absence (téměř apnoické) ventilace. Toho lze dosáhnout pouze spolu s podporou ECMO. Snížení dechové frekvence na téměř apnoickou ventilaci má na VILI řadu účinků, včetně:

1. Modulace aktivity onemocnění prostřednictvím sníženého otevírání a zavírání plicních jednotek (atelektrauma);
2. Snížení frekvence aplikovaného jízdního tlaku a celkové intenzity minutové ventilace (barotrauma)
3. Prevence nadměrného roztažení provzdušněných plic (volutrauma)
4. Útlum cirkulujících markerů poškození plic a zánětu („biotrauma“)
5. Snížený rozvoj aberantní fibrózy v plicích [9]. Pacienti na ECMO jsou náchylní k plicní fibróze, k níž je známo, že VILI je hlavním přispěvatelem

Mezinárodní průzkumy mechanické ventilace během podpory ECMO ukazují, že 45,7 % center používalo střední dechovou frekvenci (10–20 dechů za minutu) dodávanou s PEEP ~10–15 cmH2O a hnacím tlakem 10–15 cmH2O. Důkazy ukazují 3% zvýšení rizika smrti na každý 1 cmH2O zvýšení hnacího tlaku ventilátoru během podpory ECMO. Celkově vzato mezinárodní zkušenosti a trendy ukazují, že mechanický výkon ventilátoru (míra energie přenášené do plic) je hlavním určujícím faktorem VILI a je pouze mírně snížen v současnosti používanými strategiemi mírné ventilace, které hlavně snižují hnací tlak aplikovaný na dech. . Mechanická síla je však výrazně snížena nižší frekvencí dýchání. Téměř apnoická ventilace během ECMO je klinicky proveditelná s výměnou plynů a dodáváním kyslíku, které zajišťuje ECMO.

Zkouška ROMEO

Vyšetřovatelé provedli podrobné vyhledávání v databázích PubMed, Ovid, Cochrane, Google Scholar a WHO International Clinical Trials Registry Platform. Dosud žádné velké prospektivní studie neřešily nebo neřeší použití téměř apnoické ventilace během ECMO. V důsledku toho je plánována multicentrická randomizovaná otevřená studie ventilace při apnoe versus standardní péče. Tato budoucí multicentrická studie bude zaměřena na výsledky zaměřené na pacienta (např. čas do dekanylace ECMO a úmrtnost) spolu s analýzou nákladů na zkoušku po 12 měsících.

Abychom demonstrovali proveditelnost našeho zkušebního designu, provedeme studii proveditelnosti u 50 pacientů v Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. To vyhodnotí proveditelnost intervence (schopnost náboru; schopnost dodat strategii ventilátoru; schopnost dodat strategie ECMO odstavení), fyziologické změny vyvolané ventilací blízko apnoe spolu s dopadem na biomarkery plazmy a bronchoalveolární laváže a shromažďovat průzkumné údaje o klinických výsledcích.

Protože existuje nedostatek důkazů o prediktorech úspěchu ECMO při odstavení, vyhodnotíme komplexní fyziologická data získaná během každého pokusu o odstavení, abychom vyhodnotili interakce pacient-ventilátor-membrána plic.