IMV для ускорения восстановления функции легких при вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации; Покой легких или умеренная механическая вентиляция при ЭКМО (ROMEO)

Фон

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — распространенный клинический синдром, характеризующийся опасной для жизни дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких. Хотя механическая вентиляция и спасает жизни, она может вызвать дальнейшее повреждение легких, известное как повреждение легких, вызванное вентилятором (VILI). Доказано, что стратегии смягчения VILI при ОРДС улучшают результаты лечения пациентов. Больным ОРДС с тяжелой легочной недостаточностью, несмотря на механическую вентиляцию легких, часто требуется вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО использует искусственные мембранные легкие для обеспечения газообмена. Это позволяет уменьшить вредные настройки вентилятора, тем самым также снижая VILI.

Несмотря на то, что показания к началу ЭКМО в Великобритании стандартизированы, а использование ЭКМО растет, остается неопределенность относительно наилучшего подхода к искусственной вентиляции легких, пока пациенты получают ЭКМО, и какие стратегии максимально ослабляют VILI во время ее использования. Важно отметить, что, несмотря на снижение вентиляционного давления и объема, вызванное ЭКМО, эти самые больные и наиболее уязвимые легкие продолжают оставаться восприимчивыми к VILI. Снижение частоты дыхания (ЧД) до вентиляции, близкой к апноэ (2 вдоха в минуту), по-видимому, связано с наибольшим физиологическим снижением компонентов VILI при сохранении важных физиологических механизмов, таких как выработка сурфактанта, которая зависит от некоторой инфляции легких. Использование стратегии вентиляции, близкой к апноэ, может быть связано с более быстрым разрешением ОРДС, что приводит к сокращению продолжительности ЭКМО, вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии, а также затрат на здравоохранение.

Обоснование

Вмешательства, смягчающие VILI, приводят к уменьшению воспаления/отека легких и лучшим результатам у пациентов с ОРДС. Однако недавнее исследование REST по экстракорпоральному удалению углекислого газа показало, что полученное умеренное снижение объема и давления не имело клинического эффекта. Следовательно, умеренное снижение вентиляции может быть не столь эффективным, как почти полное отсутствие вентиляции (почти апноэ). Последнее может быть достигнуто только при поддержке ЭКМО. Снижение частоты дыхания вплоть до вентиляции, близкой к апноэ, оказывает множественное влияние на VILI, в том числе:

1. Модуляция активности заболевания за счет уменьшения открытия и закрытия легочных единиц (ателектравма);
2. Снижение частоты применения приводного давления и общей интенсивности минутной вентиляции (баротравма).
3. Профилактика перерастяжения аэрированного легкого (волютравмы)
4. Ослабление циркулирующих маркеров повреждения и воспаления легких («биотравма»)
5. Снижение развития аберрантного фиброза в легких [9]. Пациенты, находящиеся на ЭКМО, склонны к легочному фиброзу, основной причиной которого, как известно, является VILI.

Многонациональные исследования искусственной вентиляции легких во время поддержки ЭКМО показывают, что 45,7% центров использовали умеренную частоту дыхания (10-20 вдохов в минуту) при ПДКВ ~ 10-15 см водного столба и рабочем давлении 10-15 см водного столба. Фактические данные показывают увеличение риска смерти на 3% на каждый 1 см H2O увеличения давления в аппарате ИВЛ во время поддержки ЭКМО. В совокупности международный опыт и тенденции показывают, что механическая мощность вентилятора (мера энергии, передаваемой в легкие) является основным фактором, определяющим VILI, и лишь незначительно снижается при использовании в настоящее время стратегий умеренной вентиляции, которые в основном снижают движущее давление, прикладываемое на вдох. . Однако механическая мощность значительно снижается при более низкой частоте дыхания. Вентиляция при апноэ во время ЭКМО клинически осуществима, при этом газообмен и доставка кислорода поддерживаются ЭКМО.

Суд над РОМЕО

Исследователи провели детальный поиск в базах данных PubMed, Ovid, Cochrane, Google Scholar и Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ. На сегодняшний день нет крупных проспективных исследований, посвященных использованию вентиляции при апноэ во время ЭКМО. В связи с этим планируется провести многоцентровое рандомизированное открытое исследование вентиляции легких при апноэ в сравнении со стандартами лечения. Это будущее многоцентровое исследование будет ориентировано на исходы, ориентированные на пациента (например, время до деканюляции ЭКМО и смертность), а также анализ полезности стоимости исследования через 12 месяцев.

Чтобы продемонстрировать осуществимость нашего плана исследования, мы проведем технико-экономическое обоснование с участием 50 пациентов в фонде NHS Foundation Trust Гая и Сент-Томаса. Это позволит оценить осуществимость вмешательства (возможность привлечения; способность реализовать стратегию ИВЛ; способность реализовать стратегии отлучения от ЭКМО), физиологические изменения, вызванные вентиляцией при апноэ, а также влияние на биомаркеры плазмы и бронхо-альвеолярного лаважа и собрать исследовательские данные о клинических результатах.

Поскольку доказательств относительно предикторов успеха отлучения от ЭКМО недостаточно, мы будем оценивать комплексные физиологические данные, полученные во время каждой попытки отлучения, чтобы оценить взаимодействие пациента, аппарата искусственной вентиляции легких и мембраны легких.