IMV para acelerar la recuperación de la función pulmonar en la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa; Reposo pulmonar o ventilación mecánica moderada en ECMO (ROMEO)

Fondo

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome clínico común caracterizado por insuficiencia respiratoria potencialmente mortal que requiere ventilación mecánica. Aunque salva vidas, la ventilación mecánica puede causar más lesiones a los pulmones, conocida como lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI). Se ha demostrado que las estrategias para mitigar VILI en el SDRA mejoran los resultados de los pacientes. Los pacientes con SDRA que tienen insuficiencia pulmonar grave, a pesar de la ventilación mecánica, a menudo requieren oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO). ECMO utiliza un pulmón de membrana artificial para hacerse cargo del intercambio de gases. Esto permite reducir las configuraciones perjudiciales del ventilador y, por lo tanto, también reduce el VILI.

Si bien las indicaciones para el inicio de ECMO están estandarizadas en el Reino Unido y su utilización está aumentando, sigue habiendo incertidumbre en cuanto al mejor enfoque para la ventilación mecánica mientras los pacientes reciben ECMO y qué estrategias atenuan al máximo VILI durante su uso. Es importante destacar que se sabe que a pesar de la reducción de las presiones y volúmenes ventilatorios facilitada por la ECMO, estos pulmones más enfermos y frágiles siguen siendo susceptibles a VILI. Una reducción de la frecuencia respiratoria (RR) hasta una ventilación cercana a la apnea (2 respiraciones por minuto) parece estar asociada con la mayor reducción fisiológica de los componentes de VILI, al tiempo que se mantienen mecanismos fisiológicos importantes, como la producción de surfactante, que dependen de cierta inflación pulmonar. El empleo de una estrategia de ventilación casi apnea puede asociarse con una resolución más rápida del SDRA, lo que resulta en una reducción de la duración de la ECMO, la ventilación y la estancia en la UCI, y los costos de atención médica.

Razón fundamental

Las intervenciones que mitigan VILI conducen a menos inflamación/edema pulmonar y mejores resultados en pacientes con SDRA. Sin embargo, el reciente ensayo REST de eliminación extracorpórea de dióxido de carbono demostró que la modesta reducción resultante de volumen y presión no tuvo ningún efecto clínico. Por lo tanto, una reducción modesta de la ventilación puede no ser tan eficaz como una ausencia casi completa (casi apnea) de ventilación. Esto último sólo puede lograrse junto con el apoyo de ECMO. Las reducciones en la frecuencia respiratoria hasta una ventilación cercana a la apnea tienen múltiples efectos sobre VILI, que incluyen:

1. Modulación de la actividad de la enfermedad mediante la reducción de la apertura y el cierre de las unidades pulmonares (atelectrauma);
2. Reducciones en la frecuencia de la presión de conducción aplicada y la intensidad general de la ventilación minuto (barotrauma)
3. Prevención de la sobredistensión del pulmón aireado (volutrauma)
4. Atenuación de marcadores circulantes de lesión pulmonar e inflamación ('biotrauma')
5. Reducción del desarrollo de fibrosis aberrante dentro del pulmón [9]. Los pacientes que reciben ECMO son propensos a la fibrosis pulmonar, a la que se sabe que VILI contribuye de manera importante

Las encuestas multinacionales sobre ventilación mecánica durante el soporte de ECMO muestran que el 45,7 % de los centros utilizaron una frecuencia respiratoria moderada (10 a 20 respiraciones por minuto) administrada con ~10 a 15 cmH2O de PEEP y 10 a 15 cmH2O de presión de conducción. La evidencia muestra un aumento del 3% en el riesgo de muerte por cada aumento de 1 cmH2O en la presión de conducción del ventilador durante el soporte ECMO. En conjunto, la experiencia y las tendencias internacionales muestran que la potencia mecánica del ventilador (una medida de la energía transmitida al pulmón) es un determinante importante de VILI y sólo disminuye modestamente con las estrategias de ventilación moderada actualmente empleadas, que reducen principalmente la presión de conducción aplicada por respiración. . Sin embargo, la potencia mecánica se reduce significativamente con frecuencias respiratorias más bajas. La ventilación casi apnea durante la ECMO es clínicamente factible y la ECMO mantiene el intercambio de gases y el suministro de oxígeno.

El juicio ROMEO

Los investigadores han realizado una búsqueda detallada en las bases de datos PubMed, Ovid, Cochrane, Google Scholar y la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS. Hasta la fecha, no hay grandes estudios prospectivos que hayan abordado o estén abordando el uso de la ventilación casi apnea durante la ECMO. En consecuencia, se planifica un estudio abierto, aleatorizado y multicéntrico de ventilación cercana a la apnea versus atención estándar. Este futuro ensayo multicéntrico estará impulsado por resultados centrados en el paciente (p. ej., tiempo hasta la decanulación de ECMO y mortalidad) junto con un análisis de costo y utilidad del ensayo a los 12 meses.

Para demostrar la viabilidad de nuestro diseño de prueba, realizaremos un estudio de viabilidad de 50 pacientes en Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Esto evaluará la viabilidad de la intervención (capacidad de reclutamiento; capacidad de administrar la estrategia de ventilación; capacidad de administrar las estrategias de destete de ECMO), los cambios fisiológicos inducidos por la ventilación casi en apnea junto con el impacto en los biomarcadores de plasma y lavado broncoalveolar y recopilar datos exploratorios sobre los resultados clínicos.

Como hay escasez de evidencia con respecto a los predictores del éxito del destete de ECMO, evaluaremos datos fisiológicos completos obtenidos durante cada intento de prueba de destete para evaluar las interacciones paciente-ventilador-membrana pulmonar.